“未如实记录、不配合医保检查、违规刷医保卡……”日前，多家医保定点药店因违法被依法重罚。

多家医保定点药店被重罚

近日，江苏淮安医保局通报一批定点医疗机构、定点零售药店以及参保人骗保典型案例。违规行为主要涉及未如实记录，不配合医保检查以及违规刷医保卡等。

在淮安新世纪医药连锁有限公司洪泽永生堂药房在医保系统未如实记录所售药品案中，2020年10月－12月，淮安新世纪医药连锁有限公司洪泽永生堂药房医保刷卡系统销售数据与该药房KSOA企业业务管理系统销售数据不一致，熊去氧胆酸片未进货有销售，涉及违规医保基金5733元。医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议（A）》第二十九条规定，作出如下处理：追回违规费用5733元，并处两倍扣款11466元，共计17199元；暂停协议一个月并立即整改。

2021年2月，盱眙县医保局组织开展打击欺诈骗取医保基金专项检查活动，盱眙御春堂大药房未在规定时间内向医保部门提供相关材料，拒绝和不配合医保部门开展的必要监督检查。医保部门根据《社会保险法》第八十七条、《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议》第三十条规定，作出解除该店定点服务协议的处理决定。

金湖县吕良医药门市、江苏世济堂医药连锁有限公司金湖县牵手药房以及罗马大药房均存在违规刷卡的情况，涉及违规费用为1749元、2113元以及4458元。最终，医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议（A）（2020年度）》第二十八条规定，对金湖县吕良医药门市作出如下处理：拒付违规费用1749元，并处两倍扣款3498元，共计5247元；暂停医药服务协议一个月。对江苏世济堂作出处理包括拒付违规费用2113元，并处两倍扣款4226元，共计6339元；暂停医药服务协议一个月。

罗马大药房则涉及销售药品数据异常，有销售数据记录但未实际刷卡销售，且存在售卖过期药品等违规问题，涉及违规医保基金4458元。医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议》第二十九条规定，作出如下处理：约谈药店负责人；暂停医保定点协议三个月并限期整改；追回违规医保基金4458元，并处以五倍扣款22290元，共计26748元；对售卖过期药品违规情况移交区市场监管局。

除江苏淮安外，陕西省铜川市医保部门通报了一起违规销售处方药品行为以及一起药品进销存不符行为。该市医保部门在监管中发现，宜君县金泰大药房、清华药店在处方药销售中不能提供处方。依据《定点零售药店服务协议书》有关规定，对该2家零售药店分别扣除2000元违约金，同时扣除日常检查考核分10分。

铜川市耀州区下石节林艳大药房药品进销存不符，依据《定点零售药店服务协议书》有关规定，扣除违约本金590元，并处5倍违约责任处理，共计3540元，约谈店面负责人，暂停医保服务1个月，扣除日常考核分10分。

形成高压态势 《监督管理条例》将于5月实施

近年来，国家医保局对“骗保”行为保持高压打击态势。据国家医保局最新披露的数据显示，在国家医保局会同有关部门联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动中，各地共检查定点医药机构62.74万家，查处违法违规违约机构40.07万家，其中解除医保协议6008家、行政罚款5457家、移交司法机关286家。各地共查处参保人员2.61万人，暂停医保卡结算3162人，移交司法机关2062人。2020年专项治理实施期间，共追回医保资金223.11亿元。

医保历次飞行检查和专项行动中，对药店等定点机构的处罚不可谓不重，药店等定点机构套保除了医保监管制度还有待进一步完善外，更重要的是在医改不断深入和激烈的市场竞争下，药店的盈利能力和模式面临着巨大的挑战，旧有的发展模式难以为继，但新发展模式尚未探索出来，一些药店为了生存铤而走险骗取医保基金，不过这一切，有望随着《医疗保障基金使用监督管理条例》的施行得到进一步遏制。

针对欺诈骗保问题，5月1日正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

在2月20日举行的《医疗保障基金使用监督管理条例》国务院政策例行吹风会上，司法部立法三局局长王振江强调说，针对定点医药机构，区分不同违法行为，分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等。

特别是对于骗保行为，设定了比较严厉的处罚，除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外，还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并针对定点医药机构协议管理的特点，规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限，以及解除服务协议等。同时，为了压实定点医药机构负责人的管理责任，对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予5年的限制从业。