精神分裂症是好发于青壮年群体的重性、致残性精神疾病，患者以思维、情感、认知、行为等多方面障碍为主要症状，不仅严重降低患者生命质量，影响寿命，也给患者家庭乃至社会造成经济负担。当前精神分裂症以药物治疗为主，其中第2代抗精神病药物如氨磺必利比第1代抗精神病药物具有服药简单、不良反应较小的优势，在临床应用居多。以下重点介绍氨磺必利在药物全病程治疗中的临床应用。

1急性期治疗

1.1首发患者的应用

首发精神分裂症患者大多数病程较短,年龄较轻，达到康复和回归社会的可能性较大。这类患者通常对抗精神病药物更为敏感,疗效更好,但对治疗相关不良反应亦较敏感，因此,临床医生需要更谨慎地权衡治疗药物所产生的可能获益及不良反应。对于首次发作的患者，“哈佛南岸精神病学住院医师培训项目精神分裂症药理学治疗规程”与“中国精神分裂症防治指南”均推荐氨磺必利作为一线用药。

氨磺必利对以幻觉妄想为代表的阳性症状具有显著的疗效，初始剂量为200~400 mg/d，1周内逐渐增加剂量至600~1200 mg/d。达到目标治疗剂量后，应持续治疗观察6~8周，并定期评定疗效和安全性，可根据疗效和不良反应对目标治疗剂量进行适当调整。对于住院治疗、年轻无躯体疾病或兴奋激越的患者，可适当加快滴定速度,或者在初始治疗时，与苯二氮卓类药物联合使用。联合苯二氮卓类用药时间一般不超过2周,随着激越症状的改善，逐渐减量直至停药。

1.2复发患者的应用

此类患者在药物疗效和不良反应方面相对敏感性较低，在起始治疗剂量、目标剂量、完成剂量滴定时间等治疗学策略均可采取相对积极的方法，以便尽快控制或缓解临床症状和行为问题。WFSBP指南指出对于复发和多次发作精神分裂症患者,氨磺必利的证据级别为A，推荐等级为1。Meta分析亦显示，氨磺必利的疗效仅次于氯氮平，且中断治疗率低。另外，反复发作的患者常合并抑郁症状，氨磺必利对抑郁症状有治疗效果，因此同样适合治疗伴有抑郁症状的精神分裂症患者。

氨磺必利起始剂量推荐400~600 mg/d。根据病情严重程度不同，剂量可相应调整,如年老体弱、伴有躯体疾病或已知对药物不良反应敏感者，起始剂量为400 mg，每日1次给药，对于住院治疗或兴奋激越明显的患者，一般从600 mg/d甚至更高剂量起始，按照200 mg+400 mg方式每日给药2次，在1周内逐渐增加至治疗剂量。大部分患者目标剂量为800~1000 mg/d，最大剂量为1200 mg/d。

2巩固期治疗

应继续使用氨磺必利原有效剂量巩固治疗至少6个月，促进急性期症状的进一步改善，不应减量。在用药过程中需密切监测药物的不良反应,常见有锥体外系症状和催乳素水平升高等。需告知患者及家属随意减量或停药的危害，增加患者服药的依从性，降低因剂量不足而导致的复发风险。加强心理社会支持性干预，促进患者社会功能的恢复。

3维持期治疗

应继续使用巩固期有效的氨磺必利剂量维持治疗，以不引起复发为准。用药过程中持续监测药物不良反应，若疗效稳定且未出现不能耐受的不良反应,尽可能不换药。疗程视患者个体情况而定，首次发作的患者维持治疗至少2年，5年内2次及以上发作者应长期维持治疗。

4以阴性症状为主的患者

阴性症状主要表现为精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍。对于阴性症状为主要表现的患者,氨磺必利也有较好的疗效。推荐剂量为400mg/d以下。基于我国ESCAPE研究结果，复发的以阴性症状为主患者的有效治疗剂量通常为400~600 mg/d。

5换药策略

因为使用其他抗精神病药物疗效不佳或者不能耐受的精神分裂症患者,可以考虑换用氨磺必利治疗。

临床常见换药方法包括立即换药、交叉换药和重叠联合减量换药3种。换药策略需遵循个体化原则及考虑药代动力学特点。立即换药即突然停止服用原药,可能会出现症状反跳及撤药反应,如焦虑、失眠、恶心呕吐、肌肉疼痛甚至意识障碍,不自主运动障碍,反跳性静坐不能、肌张力障碍、类帕金森反应,甚至出现恶性综合征。因此对立即换药一般不作推荐。立即换药主要适用于原药造成急性或严重不良反应如粒细胞缺乏症、严重心电图异常等情况。

交叉减量指逐渐减少原先使用药物的剂量,同时在1周时间内逐渐增加氨磺必利的剂量至目标剂量,其不良反应少但可能在前药减量而氨磺必利未加至目标剂量期间出现原先药物的疗效减退。重叠联合减量换药法指维持原先药的剂量,同时逐渐增加氨磺必利的剂量直至达到目标剂量,并二药重叠使用2~3周,再逐渐减少原先药物的剂量。由于二药重叠治疗一段时间,不会影响疗效,但可能会增加药物相互作用及不良反应的风险。氨磺必利较少经过肝脏代谢,采用重叠联合减量法在二药重叠治疗期间出现药物相互作用风险较低。

另外,氯氮平及奥氮平等具有较强的抗胆碱能作用或多受体作用的药物,换药时为防止抗胆碱能作用的反跳,通常整个换药时间需要2~4周或更长,并短期联合有镇静作用的苯二氮卓类药物可减少换药过程中出现的失眠和焦虑等症状。

参考文献

[1] 应翔,程韬,沈学谦,等.精神分裂症患者氨磺必利血药浓度与不良反应、泌乳素水平及认知功能相关性[J].中国现代应用药学,2022,39(11):1464-1469.

[2] 梁英,刘登堂,司天梅,等.氨磺必利治疗精神分裂症临床应用专家意见[J].中国心理卫生杂志,2017,31(06):425-431.