一、腹腔镜下人工阴道骶骨固定术

病史简介

主诉：53岁女性自觉阴道块物脱出2年余，加重半年。

现病史：

患者于20余年前因子宫阴道畸形行乙状结肠代阴道手术，术后恢复佳。2019年1月17日因阴道前后壁膨出II度在全麻下行腹腔镜下阴道顶端髂耻韧带悬吊+阴道前后壁修补术，术后恢复佳。2021年7月重体力活动后，自觉阴道块物脱出，如鸡蛋大小，平卧位时阴道块物能自行回纳，未予重视，后自觉脱出物湿漉漉感觉，伴脱出物潮红，出血，自行予以红霉素软膏外涂处理，稍好转。近半年患者自觉阴道块物脱出较前明显增大，伴自觉肛门坠胀感明显，小便频次增多，无阴道异常流血，有大量阴道水样分泌物。

既往手术史：

2019年行腹腔镜下阴道顶端髂耻韧带悬吊+阴式阴道前后壁修补术；制作一平片，长15 cm，宽1.5 cm，中间留一长方形长约4 cm*3 cm，缝合于阴道顶端，上下左右共四针，顶起阴道顶端，将两侧补片分别缝合固定于髂耻韧带各两针，防止补片扭曲，注意张力。

妇科检查：

患者用力屏气后，外阴（-），阴道畅，粘膜色红，前后壁脱出阴道口外，阴道长约12 cm；宫颈缺，宫体缺，附件缺。

入院诊断：

人工阴道前后壁膨出IV度、乙状结肠代阴道术后

手术方式：

腹腔镜人工阴道骶骨固定术

术后情况：

术后予以禁食、预防感染、对症治疗，术后第5天出院。

二、经阴道单孔腹腔镜骶骨固定术

病史简介

主诉：

49岁女性阴道内肿物脱出3年，加重1年。

现病史：

患者现已绝经1年半，3年前出现阴道内块物脱出，干农活、站立时肿物脱出，休息平躺时可自行回纳，于外院就诊，予药物治疗（具体不详），效果不佳。近1年患者出现阴道肿物脱出增大，伴下腹坠胀，自行休息后症状缓解，无接触性阴道流血及阵发性阴道排液，无尿频、尿急、漏尿，无盆腔痛疼病史。患者现来我院就诊，门诊拟“子宫脱垂III度、阴道前壁脱垂III度”收住入院。

妇科检查：

外阴（-），阴道畅，粘膜光滑，屏气后阴道前壁大部分膨出于阴道口外，宫颈肥大，宫颈及部分子宫位于阴道口外，阴道后壁无膨出；附件未触及肿块及压痛。

POP评分：

入院诊断：

阴道前壁脱垂III度、子宫脱垂III度

手术方式：

经阴道子宫切除+经阴道单孔腹腔镜骶骨固定术

术后情况：

术后予以禁食、预防感染、对症治疗，术后第5天出院。

关于骶骨固定术

骶骨固定术是治疗顶端脱垂的“金标准”术式。虽然被认为是“金标准”术式，但其普及仍受限，分析原因主要包括以下几方面。

（1）该术式需要在骶岬水平进行解剖，术中暴露骶前区域并进行缝合具有一定操作难度。                            

（2）在肥胖女性和存在解剖变异的情况下，可能损伤其周围血管而导致骶前出血等并发症。

（3）腹腔镜本身的二维空间显示特点使得立体视觉感和触觉反馈受限，手术操作时间长。骶骨固定手术成功的重要因素包括腹腔镜下骶骨解剖暴露、网片裁剪。

经阴道单孔腹腔镜（V-NOTES）骶骨固定术的优点：

（1）结合阴式手术和腹腔镜手术的优势，无创口、解剖部位暴露清晰、修复部位准确、住院时间缩短、恢复快、维持正常的阴道轴向。

（2）对合并阴道壁膨出的患者来说，单纯经腹腔镜或开腹途径放置阴道壁前、后叶网片会非常困难，网片放置位置难以到位；V-NOTES可以确保手术中网片的前叶远端达到阴道横沟水平，网片的后叶则铺设低至会阴体肛提肌上。