高龄患者有高血压、慢性左心衰，在不适当体力活动的诱因下，出现血压急骤升高伴急性肺水肿，后负荷明显增加，并存体循环容量负荷过重。这类患者的临床特点是什么？该如何选用抗心衰药？

病历资料

【基本信息】

男性，84岁。

【主诉】

间断头晕20年，喘憋、双下肢水肿3年，加重1周。

【现病史】

患者20 年来间断头晕，头晕发作时血压可达170~220/90~110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mg bid，平时血压控制在140~180/70~90mmHg。近3 年来患者活动后喘憋，间断出现双下肢可凹性水肿，使用扩血管、利尿治疗可缓解。近1周患者过度劳累，并出现轻度活动后气促，夜间不能平卧，坐位时喘憋可减轻，伴尿量减少，双下肢轻度可凹性水肿而收住院。

【既往史】

2型糖尿病史5年，服用阿卡波糖50mg tid，自述血糖控制尚可。

【体格查体】

呼吸20次/分，血压170/100mmHg，心率105次/分，心律齐，双肺底可闻及细湿啰音，心脏叩诊左大，肝脾肋下未及，双下肢轻度可凹性水肿。

【实验室检查】

心肌酶正常。B 型钠尿肽(BNP) 566pg/ml。血气分析（未吸氧）：pH 7.43， PCO2 38mmHg，PO2 72mmHg，HCO3- 28.2mmol/L。

【影像学检查】

胸片：双肺纹理增重。心电图：左室肥厚。超声心动图：左心扩大（左房前后径43mm，

舒张期室间隔厚度13mm，左室后壁厚度14mm，左室舒张末期内径62mm），二尖瓣反

流（少量），E 峰与A 峰壁纸(E/A)＜1，左室射血分数(LVEF) 48%。

【初步诊断】

1．高血压病（药物控制2级，极高危），高血压心脏损害，左室肥厚，舒张功能不全，心功能IV 级（NYHA 分级）；

2．2型糖尿病。

治疗经过及转归

患者入院后予吸氧，静脉点滴硝酸异山梨酯（8mg/h、10h/d），静脉给予呋塞米20mg qd，调整降压药物为苯磺酸氨氯地平、培哚普利、吲达帕胺，患者喘憋逐渐减轻，夜间可平卧，血压控制改善（在140~150/70~90mmHg），下肢水肿减轻，BNP降至205pg/ml。入院第6天患者体力活动后突发严重呼吸困难，端坐呼吸，烦躁大汗，咳白色泡沫样痰，当时查体：血压210/100mmHg，口唇发绀，双肺散布湿啰音及哮鸣音，心率122次/分，心律齐。心电图示窦性心动过速。立即用面罩高流量吸氧、坐位下肢下垂等基础措施，并立即给予硝普钠泵入，起始剂量25μg/min，根据血压逐渐调整剂量至125μg/min，给予呋塞米40mg 静推，40 分钟后患者喘憋症状逐渐改善，血压降至150/70mmHg，肺部啰音明显减少，将硝普钠逐渐减量直至停用，待喘憋症状缓解后及时取血化验，BNP为1322pg/ml。

患者住院2周后病情稳定出院。

3个月后门诊复查，血BNP 120pg/ml。超声心动图：左心扩大（左房前后径40mm，舒张期室间隔厚度13mm，左室后壁厚度14mm，左室舒张末期内径60mm），二尖瓣反流（少量），左室舒张功能减低，LVEF 56%。

高血压伴急性左心衰的用药策略

目前越来越多的研究显示，老年人由于大动脉僵硬度的增加，出现单纯收缩期高血压，其血流动力学表现为收缩期心脏负荷增加，而产生左室肥厚，在左室压力负荷增加的情况下，左房压力上升逐渐导致心房的扩大。由于夜间平卧睡眠时回心血量增加，或在感染、应激情况下肺血增多，这些老年患者可出现心力衰竭的症状。本例患者心脏结构病变主要表现为左室的肥厚和心房的扩大，在诱因的作用下诱发了明显的急性左心衰症状并伴有BNP 水平的明显增高。

高血压引起的急性左心衰，其特点是收缩压大于140mmHg，心力衰竭症状突然出现，以弥漫性水肿为主，无或轻微体循环水肿，心室充盈压升高，左室射血功能代偿，病理生理以血管性心力衰竭为特点。高血压急症伴左心衰竭者，除上述特点外，血压短时间内升高更加明显，收缩压大于200mmHg 和（或）舒张压大于130mmHg。

降压治疗对高血压伴急性左心衰者有明显独特的疗效，应迅速、有控制性地降低血压。经过抗压治疗，患者症状、体征往往能较快缓解。一般情况下，血压下降30~40mmHg，临床情况就会有改善。应将硝酸酯类药物、硝普钠的静脉应用作为有高血压的急性左心衰患者的首选，在此基础上加用利尿剂。单用利尿剂效果是有限的，但如存在体循环容量负荷过重，应在血管扩张剂基础上联用利尿剂。洋地黄类药物不是理想的一线药物，洋地黄应用指征应是心力衰竭合并快速房颤者，特别在具有收缩功能不全的患者使用更为理想。不推荐高血压伴急性左心衰者常规使用正性肌力药，当病情变化，出现低灌注、低心排量或低血压时，可短期使用多巴酚丁胺等。心力衰竭急性期要根据体循环的容量，决定使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的剂量。β受体阻滞剂在心力衰竭急性期应当慎重使用。推荐使用非侵入性通气，包括持续正压通气（CPAP）和双相通气（BiPAP）。

小结

本例高龄患者有高血压、慢性左心衰，在不适当体力活动的诱因下，出现血压急骤升高伴急性肺水肿，后负荷明显增加，并存体循环容量负荷过重。应用血管扩张剂迅速控制血压是治疗关键，首选使用硝普钠，并联用利尿剂，经密切监测血压，调节药物用量，患者血压得到控制，心力衰竭症状缓解。如果患者血压升高幅度及心力衰竭程度相对较轻，鉴于老年高血压患者血流动力较为脆弱，在强劲的血管活性药物作用下容易出现血流动力学不稳定，治疗时要平稳地改善血流动力学，此时更适合使用的是静脉硝酸酯类药物。

参考文献：刘文娴, 吕树铮, 主编. 心脏危重症处理原则和案例分析[M].北京:北京大学医学出版社,2015:213-216.

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