糖尿病患者发生焦虑抑郁的风险是正常人群的2倍。治疗糖尿病（比如频繁的使用药物、监测血糖等）可能会带来压力并导致抑郁症状。糖尿病会引起各种急慢性并发症，比如足部慢性溃疡，可能会使抑郁的症状恶化。抑郁使人难以完成任务，削弱个人执行糖尿病护理任务的能力。抑郁会导致作出错误的决定，包括不健康的饮食、较少运动、吸烟和体重增加，所有这些都是糖尿病的危险因素。

焦虑抑郁导致血糖较难控制，原因之一是压力过大可以诱导下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）的变化。HPA轴失调可导致儿茶酚胺的合成和代谢改变，导致胰岛素合成减少或者胰岛素敏感性发生改变，从而升高血糖。因此，心理健康是糖尿病诊治和自我管理的重要组成部分。糖尿病患者焦虑抑郁的主要表现有哪些？

1.焦虑

表现为持续数周的恐慌，精神紧张，自主神经活动亢进（头重脚轻、出汗、心动过速、呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等。

2.抑郁    

情绪低落是抑郁发作核心的表现。抑郁发作时的情绪低落则不随环境而改善，并累及所有精神活动。抑郁发作时，患者常出现一系列临床表现，比如失眠，胸闷，纳差，体重下降等。

需要指出的是，焦虑和抑郁时常伴随出现，临床表现可以重叠。

什么时候需要进行筛查？

焦虑筛查

当患者出现对糖尿病并发症、胰岛素注射和服用药物表现出焦虑或担忧，以及恐惧低血糖进而影响自我管理行为的人，以及那些表达出恐惧或非理性想法和/或表现出焦虑症状（如回避行为、过度重复行为或拒绝社交）的人，考虑对进行焦虑筛查（参考美国糖尿病学会指南）。

抑郁筛查

美国糖尿病学会指南建议对所有糖尿病患者每年进行抑郁的常规筛查。特别是当出现糖尿病并发症开始，或者当医疗状况发生重大变化时，要对抑郁进行评估。

如何进行筛查？

广泛性焦虑自评量表 GAD-7 是评估焦虑障碍的有效工具。

每个条目0—3分，结果以总分计算，也就是以七个条目的分值相加，总分范围是0—21分。其中，没有广泛性焦虑障碍：0—4分；轻度: 5—9分；中度 ：10—14分；重度：15—21分。

抑郁的评估有多种量表，比如PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9), CES-D 等

PHQ-9的总分就是9个条目得分的加和，且界值很容易记忆——5分、10分、15分、20分分别为筛查轻度、中度、中重度及重度抑郁的阈值。

病例分析

58 岁的已婚男性。4 年前被诊断患有 2 型糖尿病，轻度肥胖（体重指数 30.4 kg/m2）和高血压（血压 165/92 mmHg），但没有冠心病或其他并发症的证据。他使用胰岛素，但无法充分控制高血糖（近期血红蛋白 A1c  浓度为 10% 至 11.5%）。他不进行血糖监测。

 六个月前，患者开始难以入睡。他大部分时间都感到疲倦。他的身体活动减少，停止锻炼，体重增加了 12 磅。然后他逐渐停止社交，最终对包括性活动在内的大多数事情失去兴趣。他否认感到悲伤或沮丧。他继续工作，但注意力不集中，经常忘记事情，感到不耐烦、易怒和沮丧。在过去的一个月里，症状一直持续存在。体格检查显示轻度肥胖显着。常规实验室和头部 CT 扫描均正常。患者睡前服用 0.2毫克阿普唑仑 ，可缓解失眠，但对他的其他症状没有改善。

问题：

1.是否可以诊断抑郁症   

尽管患者否认感到悲伤、沮丧、抑郁，也可以确定抑郁症的诊断。 患者存在失去兴趣或愉悦感可以作为一条重要的诊断标准，另外存在至少四种其他症状（显著的体重减轻或增加、嗜睡或失眠、精神运动性激越或迟缓、疲劳或精力丧失、感觉毫无价值或内疚、注意力不集中或优柔寡断，以及反复出现死亡或自杀的念头）。 这些症状同时出现、严重并且每天持续存在，至少 2 周。所以可以诊断抑郁症。

2.哪种治疗对该患者有效？

可以通过常规抗抑郁药物或认知行为疗法 (CBT) 得到有效治疗。治疗抑郁症可以降低血糖水平。

传统的三环类抗抑郁药（TCA；例如阿米替林）和新型抗抑郁药，例如 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs；例如帕罗西汀、氟西汀和舍曲林）具有同等功效，完成 8-16 周治疗后，50-60% 的患者的抑郁症得到缓解。TCAs 可能会引起轻度高血糖，而 SSRIs 则不会。因此，SSRIs 和其他现代抗抑郁药（如奈法唑酮 和文拉法辛）构成了糖尿病患者抑郁症的一线药物治疗。抑郁症也是一种慢性病，常常会反复发作。

3. 抑郁症治疗的潜在好处是什么？

    抑郁症管理的好处不仅仅是改善情绪。 成功的治疗会产生许多益处，包括恢复正常睡眠、缓解疼痛、改善精神状态、改善食欲、增强性功能以及改善疾病应对。 最后，抑郁症的缓解与行为激活（社交、职业和身体活动的增加）、糖尿病治疗依从性的改善以及血糖控制改善有关。

文：中山大学附属第一医院 苏磊 副主任医师

病例来源：

Patrick J. Lustman, Marty L. Caudle, Ray E. Clouse. Case Study: Nondysphoric Depression in a Man With Type 2 Diabetes.Clin Diabetes 2002;20(3):122–123.

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