网络咨询病例：

前言：我们一直在通过视频号直播、好大夫在线直播以及公众号、今日头条等不同渠道反复呼吁肺磨玻璃结节为表现的肺癌不同于传统肺癌，医生决定手术方式时宜小不宜大，能楔形切除的尽量楔形切除，不能楔形的争取肺段，实在不行的，也要随访到有明显风险再做肺叶切除。因为越来越多的肺多发结节被检出，也有许多之前手术过的结友，在之后的随访中又有新的病灶，或原有淡的或小的病灶进展，又得干预处理。如果为了追求“所谓”根治手术，过分强调标准的肺叶切除加淋巴结清扫，极可能就关上了后续再发早期肺癌手术根治切除治疗的大门，只能妥协性进行消融、放疗或化疗等其他治疗措施。那将是非常可惜的。今天分享的这个病例也是多发结节，她于2018年时曾因双侧上叶的磨玻璃结节有所进展而进行了手术，好在当时医生给予均为楔形切除。所以现在又有病灶进展了，仍有根治手术的机会。

基本信息： 

女 43岁 。

疾病描述：

双肺结节术后，定期复查 于2016年体检发现双肺多发结节 。2018年因双上肺结节增大， 部分实变在当地医院行双上肺结节楔形切除术。术后病理右侧是微浸润 ，左侧是原位。以后定期复诊 想请您阅片判断其余结节情况。

希望获得的帮助：

对双肺结节的处理给出指导意见。

图像展示与分析：

先来看2022年12月份最近的片子：

病灶1：左上叶微小磨玻璃结节，密度略不均，轮廓清楚。

病灶2：右下叶基底段纯磨玻璃结节，约5毫米许，轮廓清，瘤肺边界清楚，没有实性成分，也无明显血管征。

病灶3：右下叶靠肺叶中央混合磨玻璃结节，中间有小空腔，腔壁密度过高（黄色箭头），像慢性炎症，周围有磨玻璃成分（绿色箭头）。若确实是慢性炎，则这些磨玻璃成分是纤维增生可能性大；病灶还有浅分叶征。若实际上是恶性的，那么磨玻璃成分是贴壁亚型，中间实性的可能会是腺泡或乳头亚型。

病灶4：右下叶胸膜下微小偏长条状磨玻璃结节，不是圆形或类圆形的话，容是良性些。

病灶5：左下叶基底段微小磨玻璃结节，密度低，轮廓清，肺泡上皮增生可能性较大。

病灶6：左下叶微小磨玻璃结节，密度甚低，也很小，但它却有明显微血管进入，瘤肺边界也清，考虑是肿瘤范畴的，不典型增生或肺泡上皮增生，也会可能是原位癌的。

如果仅看这次的，似乎风险都还不大，能随访。主病灶在右下叶，是混合磨玻璃密度，倾向慢性炎伴纤维增生或肺泡上皮不典型增生些。但看肺结节，前后的对比非常非常重要。我们再来看好2022年3月份的部分结节情况：

右下这处当时密度低点，这次的略有增高，随访没有吸收，肺泡上皮增生仍是极可能的。当然目前风险不大。

右下叶这处，仍是微小的纯磨玻璃结节，瘤肺边界清楚，基本上可肯定是肿瘤范畴的，以不典型增生可能性较大。

右下主病灶当时的密度明显较现在低，而且恶性征更典型：病灶表面不平，有细毛刺样征（紫色箭头）；有偏实性成分（粉分箭头）；轮廓清（红色箭头）；有磨玻璃成分（绿色箭头）；灶内空泡较现在显小。这明显更像恶性的结节。特别是与9个月后的相比，病灶是明显进展的，这样的话，风险就大了许多。真恶性，得是浸润性腺癌了。

左下仍是很淡的磨玻璃结节，肺泡上皮增生可能性大。

我的意见：

两肺早期肺癌术后，目前仍有多发结节，多数均是磨玻璃结节，轮廓清楚，其中主要的病灶是右下叶的，单看这次的，感觉伴有支气管扩张与周围炎的影像表现，但边上也有磨玻璃成分，所以感觉此灶倾向慢性炎伴不典型增生，但不能完全除外浸润性成分。但我们与之前的对比，则发现实性成分是有增加进展的，那么此灶风险就比较大。其他的桔色圈起来的考虑不典型增生可能性大，黄色圈起来的考虑肺泡上皮增生可能性大，均风险不高，能随访。个人觉得近期最好来面诊，做下右下叶靶扫描，如果仍认为恶性且浸润，则该考虑干预处理。以上意见供参考！

感悟：

1、多发结节如果是磨玻璃密度，随访持续存在，基本上都是肿瘤范畴的；

2、多发结节若病灶小，风险不高，不管是不是微浸润，还是浸润性腺癌，能少尽量少切点，为后续治疗留足空间。可能为了所谓根治性切除，其实的复发或转移风险小得很，而余结节进展或再检出的概率却高得多；

3、肺结节影像的判断前后对比非常重要，特别是密度的变化以及寻找有无恶性影像特征；

4、早期肺癌目前理论能手术的仍是首选手术。但多到真无法手术，又都有风险时，应该综合运用手术、消融、放疗以及内科药物治疗等多种手段，提高治疗效果；

5、多发结节不建议过早干预，风险低时建议先随访。因为再长出新的概率太高，反正风险很低时，让子弹多飞一会儿不影响啥。

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