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前言

近年来，随着人类免疫缺陷病毒/艾滋病（HIV/AIDS）的广泛流行、患者逐年增加，结核病也随之死灰复燃，出现新的双重感染群体。普通人群感染结核分枝杆菌后，在其一生中发生活动性结核病的概率约为10%，而艾滋病感染人群每年发生活动性结核病的概率就有10%。艾滋病合并结核病具有发病率高、进展快、诊断难、病死率高等特点，使临床诊疗工作面临重大挑战[1]。现就工作中遇到的一例艾滋病合并结核病并肠穿孔致腹膜炎病例，分享给临床和同行。

02

案例经过

患者男性，31岁，2022年8月22日晚入住我院。3个月前患者无明显诱因出现咳嗽、咳白色痰，无发热、咯血、胸痛、腹痛、腹泻，未治疗。后症状逐渐加重，出现胸闷、气喘、乏力，10天前从外省返豫后就诊于漯河市某医院，诊断为：AIDS，肺结核，双侧胸腔积液。具体用药及治疗不详，病情未缓解并继续加重。2天前腹部疼痛，为求进一步诊治，急诊转至我院收入重症医学科。

发病以来，食欲差，睡眠差，精神差，大小便正常，体重下降约10Kg。查体：T 37.5℃，P 146次/分，R 30次/分，BP 55/36mmHg，WT40Kg；极度消瘦，贫血面容，恶病质，发育正常，神志清楚，表情痛苦，查体不能合作。

四肢重度水肿，右侧肩部可见皮肤破溃、渗出，部分已结痂；入院时左侧胸部有引流管，引流出血性液体；眼睑水肿，结膜水肿、苍白，口唇苍白；两肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿啰音；心律齐，心音弱，心脏各瓣膜听诊未闻及杂音；腹平，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛明显；骶尾部有压疮。

辅助检查，漯河市某医院结果：结核抗体(TB-DOT)阳性，胸部彩超示双侧胸腔积液，CD4 41个/ul，WBC 2.29×109/L，Hb 73g/L，PLT 208×109/L。初步诊断：获得性免疫缺陷综合征，继发性肺结核，穿孔性腹膜炎，脓毒性休克，恶病质，白细胞减少，营养初筛评6分。已符合病危标准。

对患者进行持续心电监护、吸氧，给予抗感染、纠正酸中毒、补液、能量补充等对症治疗措施。监测患者各项生命指标和各脏器功能变化，严密观察可能出现的并发症，预防风险发生。

8月24日凌晨2点，检查血常规WBC 1.78×109/L，NEUT 92.7%，Hb 50g/L，HCT 19%。尿常规显示尿蛋白“1+”，镜检未见异常。凝血功能结果大致正常。肌红蛋白635.8ug/L，高敏肌钙蛋白T0.034ug/L。

上午6点35分，患者心率36次/分，氧饱和度52%，血压56/32 mmHg，立即给予肾上腺素、持续心肺复苏，气管插管，插管过程中经口及经气管插管内吸出大量分泌物。患者心率未恢复，给予反复肾上腺素应用。

上午6点40分，心电图呈直线，大动脉搏动消失，血压测不到，无自主呼吸，指脉氧20%，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射消失；给予持续胸外心脏按压、反复肾上腺素应用，至上午7点10分各项监测指标和生命体征均未恢复，抢救无效，临床死亡。

患者腹水标本外观呈黄色浑浊，可见絮状物及凝块，李凡它试验阳性，细胞计数0.19×109/L。腹水生化结果及其他实验室结果见表1。腹水涂片（图1A）抗酸染色阳性，经镜检找到抗酸杆菌3条/300视野（图2）。

腹水标本经4%NaOH溶液1：1处理后接种于酸性罗氏培养基斜面，后于9月2日观察培养基接种面出现液化现象，呈半透明状，经验判断为标本污染（图3）；取液化物涂片分别做抗酸染色（图1B，图4左）和革兰氏染色（图1C，图4右）；同时将液化物继续转种于酸罗培养基7天后，发现接种面呈透明液化状（图5），判断仍为原标本污染。

图1 抗酸染色（A，B）和革兰氏染色（C）

图2（图1 A镜检图像）

图3 罗氏培养基（培养10天）

图4左图（图1 B）和右图（图1 C）镜检图像

图5 转种培养7天（右侧培养管），左侧培养管为培养21天的关节腔积液（原标本涂片镜检抗酸阳性1+）

03

案例分析

患者入院后初步诊断：1.获得性免疫缺陷综合征，2.继发性肺结核，3.穿孔性腹膜炎？4.脓毒性休克，5.恶病质，6.白细胞减少，7.压疮。补充诊断：1.肠结核并肠穿孔？并急性腹膜炎，2.重度贫血，3.重度低蛋白血症，4.右肩皮疹，5.梅毒。患者病情风险评估等级为3级。

该患者极度消瘦、恶病质，总蛋白和总胆固醇水平均较低，属严重营养不良；血红蛋白和红细胞压积水平提示重度贫血。HIV病毒载量值较高，淋巴细胞绝对值和CD4、CD8T淋巴细胞计数均≤25个/ul；结核抗体检测均为阴性，结核杆菌T细胞水平检测（TB-IGRA）正常，均提示患者免疫系统几近崩溃，免疫抑制现象明显[1]；

IL-6、PCT、CRP等炎症指标明显升高，提示患者感染严重；尿素水平升高，提示肾功能受损，血清N-末端脑钠肽前体和高敏肌钙蛋白T水平随之升高，提示心衰，三指标相关性有文献[2]报道；血氨升高可能与患者肠出血、肠穿孔有关；腹水总蛋白及乳酸脱氢酶明显升高提示为渗出性和感染性；

血气分析（表2）提示代谢性酸中毒伴高乳酸，后逐渐发展为代酸合并呼酸，虽经气管插管抢救，但终末已不能纠正。G、GM、GXM等真菌抗原检测和细菌内毒素检测（NDS）结果符合诊断。

患者有获得性免疫缺陷综合征，免疫力低，院外已诊断肺结核。在我院该患者腹水标本中可见大量细菌，革兰氏染色提示为阴性杆菌和阴性球菌；腹水培养（图6）结果提示检出菌来源于肠道，提示患者肠壁已破损、肠道屏障系统已被破坏；腹水抗酸染色阳性，腹水及静脉血ADA值明显升高，腹水TB-DNA和Gene Xpert试验结果等均证明其为结核分枝杆菌（复合群），明确为结核分枝杆菌感染，符合相关诊断标准[3]；

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图6 腹水培养

肠结核导致肠穿孔现象常见，所以高度怀疑肠结核并穿孔性腹膜炎，且急性腹膜炎症状明显，但不排除患者吞咽痰液时有结核杆菌通过穿孔进入腹腔。

患者腹水接种于酸罗培养基后结果提示标本污染，重新转种后仍培养失败，两次均未生长出分枝杆菌典型菌落。这与标本中含有大量杂菌关系很大，不利于培养出致病菌；另外腹水标本中抗酸菌镜检时不容易发现、浓度低，也是造成培养失败的原因之一。

实际工作中因为杂菌污染致培养失败较常见，一种是标本碱处理过程消化混匀不充分或添加的前处理液量不足导致的污染，一种是特殊标本中携带有大量杂菌，按标准加的前处理液不足以杀死所有杂菌。大量工作经验提示，按分级报告标准[4]在镜检抗酸杆菌＜3-9条/100视野或<1+时，分枝杆菌培养容易失败，其概率高于其他报告标准。

患者来院时发热、感染重、几近休克，因病情较重，入院后即开展抢救工作，至死亡持续时间约12小时。患者入院后因生存时间短，其他重要辅助检查如肠镜、CT等并未完善，为今后临床诊治提供经验。

表1 实验室部分结果

表2 动脉血气部分结果

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案例拓展

艾滋病最常见的机会性感染包括结核病、真菌感染[5]等，结核病(Tuberculosis，TB)是世界范围内AIDS最常见的死因之一[6]。艾滋病病毒感染后，由于免疫抑制的作用，使新发结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）感染者快速成为TB患者的可能性大大增加，也是MTB感染后迅速进展为TB的最强影响因子。

有报道指出，HIV感染个体在一生中发展成为TB的风险为50%，而非HIV感染者的风险仅为5%~10%[7]。在发展中国家，AIDS的流行已经导致TB发病率不断上升，最近有关调查表明，与撒哈拉南部非洲国家[8]相比，亚洲国家AIDS合并TB患者的免疫抑制程度更加严重，病死率也更高，随着抗病毒治疗的全面开展，因AIDS引起的TB发病率有所降低，但AIDS合并TB患者的死亡率，仍比未感染HIV的TB患者或未患TB的AIDS高得多[9]。

TB患者感染HIV后，结核和宿主之间的平衡是更有利于结核的，症状会变得明显而快速，且比未感染HIV者症状多。患者免疫抑制的程度与CD4T淋巴细胞水平的下降和病毒载量的升高有关[10-11]。活动性TB与一过性的CD4T淋巴细胞消耗有关。TB造成的免疫刺激可以使细胞因子产生增加，如可以促进HIV复制的肿瘤坏死因子[9]。

HIV病毒感染者，一旦与排菌的肺结核患者接触，就很容易感染结核。肺结核能够在HIV/AIDS的任意时期病发，由于患者的免疫抑制程度、年龄和其他感染病菌等不同，临床表现各异，其伴发结核最常见于肺部，除具有咳嗽、咳痰、呼吸困难及胸痛等常见症状外，还有普通TB的症状，如发热、盗汗、厌食及体重减轻等，另外少部分患者还会出现高热、呼吸窘迫等临床症状[12]。AIDS合并肺结核诊断主要靠检出病原菌，如呼吸道分泌物、纤支镜灌洗液、支气管肺泡灌洗液、超声雾化导痰检查或经纤支镜活检等。

肠结核是由MTB侵犯肠道引起的慢性特异性感染，在消化系统结核病中最常见，多继发于肺结核。肠结核可以发生于肠的任何部位，回盲部最常见，多位于右下腹，疼痛多为隐痛或钝痛。感染方式主要为肠源性、血源性和直接蔓延（盆腔结核、肾结核等）。

肠结核分为增生型和溃疡型，急性肠穿孔少见。肠结核在慢性进展过程中，可出现各种并发症，如肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎等。肠梗阻是本病最常见的并发症，主要发生在增生型肠结核，溃疡型肠结核由于邻近腹膜粘连使肠曲遭受牵拉，束缚和压迫，或因肠溃疡愈合而有瘢痕收缩，可使肠腔狭窄引起梗阻，会引起剧烈的腹痛等；

肠穿孔发生率次于肠梗阻，主要为亚急性或慢性穿孔，可在腹腔内形成脓肿，溃破后形成肠瘘，急性穿孔较少见，常发生在梗阻近端极度扩张的肠曲，或见于有多段肠狭窄造成的闭锁性肠梗阻时，溃疡型肠结核虽有肠曲周围组织粘连，溃疡一般不穿破进入游离腹腔，但在病情发展快，机体反应差时，溃疡可向深部穿透，引起急性穿孔；穿孔后，肠内容物如粪便、气体可以到达腹腔，引起急性腹腔感染。艾滋病合并肠结核诊断[9]主要靠粪便镜检查找结核菌，以及肠镜、X线胃肠造影等。

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案例总结

传统的抗酸染色检查仍是目前诊断结核病最方便准确的方法，但检出的敏感性和特异性并不高，尤其本例腹水标本，300个视野仅发现3条抗酸菌，易漏诊。实际工作应按照痰涂片镜检质量保证手册[4]要求操作，使阅片时间＞5分钟、视野＞300个，以减少漏诊发生；

罗氏培养基分枝杆菌培养法是确诊结核病的“金标准”，但耗时长，易误诊漏诊；液体分枝杆菌培养管法耗时短，但价格昂贵，易污染；TB-RNA、TB-DNA，尤其是Gene Xpert[13]等分子生物学检查较传统方法快速简便，但易受标本质量影响。

做腹水等体液分枝杆菌培养时，为提高成功率，可以用涂片镜检等方法预先判断标本性状和标本中杂菌多少，根据情况来确定前处理液和标本的比例。

做好预防工作是降低AIDS患者感染TB的根本办法。重视对结核病特别是肺结核的早期发现，加强职业技术操作培训，并建议对所有TB患者进行早期常规HIV筛查。尽快使TB患者痰菌转阴，以避免吞入含菌的痰造成肠感染；同时重视肠结核早期诊断与治疗。强调TB的卫生宣教，使患者勿吞咽痰液，保持排便通畅；加强卫生监督，提倡用公筷进餐，牛奶等应灭菌消毒；接种卡介苗，增强HIV感染者和AIDS患者等特殊人群对结核菌的抵抗力，以利于预防TB和减少合并症的发生。

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专家点评

岳保红/郑州大学第一附属医院检验科

该篇记录了一个艾滋病人合并感染肺结核并肠结核穿孔的经历，从患者腹水标本查抗酸杆菌到确诊结核分枝杆菌感染入手，运用数据分析加文字描述的方式记录了这一特殊病例诊疗的全部过程，内容涉及临床检验各细分专业。

全文紧扣临床诊断和实验室诊断的关系，分析患者症状体征和实验结果相互映证，论述有理有据，反映了检验诊断价值，并将内容延伸到实验室质量管理方面。

本案例采用镜检（传统方法）和分子生物学（新方法）结合最终确诊，提示在临床检验工作实践中遇到特殊异常结果时，不能把思维仅停留到实验操作中，而是要结合病历资料全面了解患者诊疗结果，主动观察思考，发掘检验数据与临床背后的关系，从而发现证据和线索，做出分析判断。

陈 裕/河南省传染病医院结核病科

艾滋病于41年前进入人类的视线，艾滋病病毒可摧毁感染者的免疫系统，导致受到诸多机会感染的侵袭，最终面临死亡。其中最常见的机会性感染是结核病。AIDS合并感染TB是对患者最致命的组合。

大部分TB/HIV病人是由于AIDS患者机体免疫力降低时，感染结核菌或原有结核菌潜伏感染发展为活动性结核（先HIV后结核）；少部分TB/HIV病人是由于结核病人有高危行为而感染HIV（先结核后HIV）；有艾滋病疫情的地区就可能有TB/HIV病人。

本篇文章从一病例着手强调了临床检验工作对结核病诊断的重要性，作者对不同检查结果进行分析，详细的与患者病情做一一验证。结核病的相关检查项目，如不同标本下的抗酸染色、慢速和快速培养、结核抗体检测、IGRA、跟结核有关的分子生物学检测等，均凸显了在结核病的临床诊疗实践中，实验室等辅助检查工作是重要环节之一。

参考文献：

[1]莫胜林，李敏基，黄小红，等.HIV/AIDS合并肺结核诊治进展[J].河北医药，2021，43(16)：2526-2530.

[2]李欣悦，耿巍，田祥.NT-proBNP及hs-TnT对慢性肾脏病4期患者急性心力衰竭的诊断价值[J].中国中西医结合肾病杂志，2020，21(09)：797-799.

[3] WS 288-2008.肺结核诊断标准[S].中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心.2008

[4]中国结核病防治规划.痰涂片镜检质量保证手册[M].中国协和医科大学出版社，刘剑君，2004

[5]班立芳，陈媛媛，孔庆飞，等.611例艾滋病病人合并真菌感染临床与实验室诊断分析[J].中国艾滋病性病，2020，26(11)：1154-1156+1173.

[6]舒薇，孙玙贤，张立杰，等.结核病的研究与创新—2021年世界卫生组织全球结核病报告解读[J].中国防痨杂志，2022，44(01)：45-48.

[7]刘恒丽，李侠，杨欣平，等.云南省2992例HIV/AIDS住院患者临床特征分析[J].中国皮肤性病学杂志，2021，35(05)：525-530.

[8] World Health Organization.Global tuberculosis report.2021

[9]结核杆菌/艾滋病病毒双重感染防治工作技术指导手册[M].人民卫生出版社，王黎霞，2018

[10]段甲利，杨跃杰，刘秋红，等.人类免疫缺陷病毒感染与非人类免疫缺陷病毒感染免疫抑制肺孢子菌肺炎合并急性呼吸衰竭患者的临床特点比较[J].中华传染病杂志，2022，40(03)：151-158.

[11]孔庆飞，班立芳，刘春礼.HIV感染者和AIDS患者外周血T淋巴细胞活化亚群与病毒载量的相关性分析[J].河南医学研究，2017，26(05)：820-821.

[12]阮军，尹恒，寇国先，等.艾滋病合并肺结核259例临床分析[J].中国艾滋病性病，2020，26(05)：490-492.

[13] Organization W H .Roadmap For rolling out Xpert Mtb/RIF for rapid diagnosis of TB and MDR-TB.2010