介绍

对于患有神经肌肉疾病的患者，是否应首选鼻罩或口鼻面罩尚未进行随机研究。急性呼吸衰竭患者常使用口鼻面罩，慢性呼吸衰竭患者首选鼻面罩。然而，使用鼻罩可能会导致口腔漏气，从而影响睡眠质量。为了减少这些泄漏，在家庭无创通气 (NIV) 期间使用口鼻面罩。迄今为止，NIV 期间的上气道阻塞被认为是由鼻塞、咽部塌陷和/或声门闭合引起的。我们报告的一个病例表明了上呼吸道阻塞的另一个原因：使用口鼻面罩可能会诱发上呼吸道阻塞事件，可能导致睡眠碎片化和 NIV 效率降低。

病例报告

一名 52 岁白人男性患有肌萎缩侧索硬化症 (ALS)，患有进行性呼吸衰竭，被转至我们医院以开始 NIV。ALS 于 17 个月前被诊断出来。在此入院之前未发现延髓受累。在门诊治疗期间，曾建议进行 NIV，但直到入院为止，患者拒绝接受 NIV 干预。

进入中级重症监护病房（iICU）后，患者出现呼吸急促。血气分析显示pH：7.42，PaCO 2：67.9mmHg，HCO 3 -：38.7mmol/L，以及PaO 2：84.9mmHg。患者表示在前一周有端坐呼吸和咳嗽强度下降的症状。血液分析和胸部X光检查显示没有呼吸道感染的迹象。在 iICU，开始使用口鼻罩进行夜间双水平气道正压通气，吸气气道正压 (IPAP) 为 14 cmH 2 O，呼气气道压力 (EPAP) 为 4 cmH 2 O（BiPAP Vision；Respironics，Philips；Murrysville， PA，美国）以稳定患者的病情。

在 iICU 住了 3 个晚上后，患者抵达鲁汶大学睡眠和觉醒障碍中心 (LUCS)。每日经皮测得二氧化碳和血氧饱和度分别为60 mmHg和90%～94%。夜间 NIV 继续使用 Trilogy 100 呼吸机（伟康，飞利浦；默里斯维尔，宾夕法尼亚州，美国）。第一晚呼吸机设置见表。患者使用口鼻面罩，因为嘴巴闭合困难，而且患者在 iICU 已经习惯了口鼻面罩。在 LUCS 的第一个晚上，NIV 使用了 310 分钟，并在 143 分钟的一次发作中被中断。多导睡眠图（根据美国睡眠医学会的指南）显示呼吸暂停低通气指数 (AHI) 为 33.7/小时总睡眠和 46.9/小时 REM 睡眠。唤醒/清醒指数为 26.4/小时睡眠。在对同步数字视频记录进行分析时，可以看到吸气期间舌头向后运动的不同事件，导致上呼吸道阻塞（视频 1）。多导睡眠图显示胸部和腹部运动减少。因此，氧饱和度下降，每次都会导致觉醒或觉醒（图 1）。在 LUCS 的第二天晚上，戴上了鼻罩（带有下巴带以防止口腔漏气）。观察到睡眠碎片显着减少和 AHI 显着改善。尽管IPAP降低（与前一晚的设置相比为4cmH 2 O），但氧饱和度和高碳酸血症有所改善（表1）。调整最小频率和吸气时间以增加分钟通气量并降低 IPAP。

表1 Trilogy 100的设置、睡眠结构、血氧饱和度和经皮CO2

图1：10 分钟内的多导睡眠图测量压力 (PCPAP)、胸带 (VTH) 和腹带 (VAB) 以及氧饱和度 (SaO 2 )。由于舌头向后运动而阻塞后，会出现几次氧饱和度降低，然后出现唤醒 (arsl) 或觉醒 (W)。在不同的睡眠阶段测量了多导睡眠图：快速眼动睡眠 (R)、第一阶段睡眠 (N1) 和第二阶段睡眠 (N2)。小图显示了觉醒期间的脑电图测量（30秒）

讨论

当鼻罩 NIV 期间的睡眠结构因漏气而受到干扰时，可以使用口鼻面罩。然而，该 ALS 患者的病例报告表明应谨慎使用口鼻面罩。由于空气被吹入口腔，导致舌头向后运动。这可能会导致阻塞性事件，并导致血氧饱和度降低、睡眠结构紊乱和持续性高碳酸血症。这些阻塞事件不能归因于上气道不稳定，因为在压力更低的鼻罩 NIV 治疗期间，这些事件并不存在。此外，还可以消除由于相对过度换气而导致声门关闭的可能性，因为夜间佩戴鼻罩时经皮二氧化碳的减少甚至更多，并且临床上观察到的阻塞性事件显着减少。

如果观察到舌头向后移动，则几乎无法提出解决方案。在鼻罩 NIV 期间，可以使用下巴带，但这并不总能解决口腔漏气的问题。如果持续漏气，并且观察到频繁的觉醒或觉醒，应考虑降低IPAP以确保睡眠质量。经鼻罩 NIV 期间降低 IPAP 可能会降低口腔漏气的风险，而口鼻罩应用期间降低 IPAP 可能会降低舌头向后移动的可能性。

由于进行性神经肌肉无力，即使在成功的 NIV 用户中，舌头向后运动也会导致气道阻塞。因此，对睡眠中断等症状进行仔细的临床询问至关重要。在不确定的情况下，夜间血氧测定法和/或多导睡眠图可以提供额外的信息。

对于神经肌肉疾病患者以及大量阻塞性睡眠呼吸暂停患者，有必要进一步研究不同接口对气道正压治疗疗效的影响。