乔江涛主任：手把手教你学会结肠镜操作！
时间：2023-03-31 14:25:13 热度：37.1℃ 作者：网络
笔者目前做结肠镜，3 min内到达回盲瓣率为50%，5 min到达率达40%，剩下10%多为特殊患者，无准确到达时间。回肠末端进镜率达98%，总体失败率较低。因从事结肠镜操作略有经验，故而分享给各位初学者，以期造福更多结肠疾病患者。
1.操作人数
笔者认为单人操作结肠镜比双人操作更好，因为他人与你配合的默契度无法与自己左右手的默契度持平。
2.操作姿势
结肠镜初学者操作往往需要较长的时间，建议先尝试坐姿操作，调节好座椅和床的高度、显示器的位置，调整好坐姿，手臂放松，以方便长时间操作，节约体力，减轻身体负担。
3.心态
放松心情，忌骄忌躁，牢记欲速则不达，反而容易适得其反。当进镜遇到困难肠道过不去时，可以稍事暂停，深呼吸，活动一下肩颈，再行操作。若上述操作无效，可与患者沟通，建议其翻身，或按压腹部，以微调肠道位置。
4.持镜姿势
左手握螺旋，右手持镜身（图1），双手不要互相帮忙，养成良好习惯。笔者犹记初学时，一着急右手就过来帮左手调螺旋，恩师就上来打手。
注：左为右旋；右为左旋
图1 持镜姿势
5.充气量
若充气过多，致使肠管拉伸、变长，则镜长不足，肠道弯曲处易成锐角难以通过，使患者治疗体验感不佳。因此，进镜充气是个技术活，以可见腔、腔不圆为宜，无准确数值，存在个体性差异，故而熟能生巧。退镜时尽量充气，使皱褶全部打开，避免遗漏，退出一段距离拍好照片，再进镜抽净气体，以免患者治疗后腹胀。
6.操作手法
（1）进镜
循腔进镜是人尽皆知的事情，但是真正操作起来却很难。进入直肠后，轻而易举就到乙状结肠了，但乙状结肠是肠镜操作相对困难的地方，故而内镜室流传着一句话“成也乙状结肠，败也乙状结肠”。
若顺利通过乙状结肠，后续的操作也会轻松很多。由于乙状结肠弯曲较多，常有视野盲区，当进镜遇到盲区时，可使镜头先探入，再配合旋镜和轻打螺旋、送气，寻找与皱壁垂直的方向进镜，多可找到肠腔。若仍然找不到，可找反折点勾住镜头，轻轻回拉，配合上下稍打螺旋寻找肠腔。
笔者在临床曾遇到“极品肠道”，经验性进镜行不通，只能盲探。但操作一定要轻柔，切不可盲目用力，以免盲区穿孔，造成不可挽回的医疗事故。若实在困难，可向前辈求助。
（2）抖镜
遇到肠腔相对较好（直、阔），不要着急推进，此时应先回正镜身和螺旋，抖镜、来回快速进出（Jiggling手技，图2），这样可以叠肠、减少结襻。
图2 Jiggling手技示意图
（3）解襻
当结肠镜在肠腔内自由度受限，进镜困难、进镜镜头倒退时，多考虑为结襻，即镜身扭曲打结。此时应暂停前进，回拉到相对较直的肠腔解襻（图3）。笔者常用右旋镜身、左手内收法解襻，多可解开。以突感进镜顺畅，进出旋转得心应手为准。若实在解不开，可拉回至直肠重新进镜。
注：左为向右弯曲的肠腔；右为内镜先端以右旋+向上打钮的方式通过
图3 解襻
（4）拉镜
普通结肠镜1.3 m，正常情况下进镜0.6 m左右到达回盲瓣。初学者往往遇到镜子不够长的问题，到达肝区时镜子全部进入患者体内。为什么镜子不够用呢？原因是操作者不会拉镜，也称缩肠取直，是一种以退为进的手法。当遇到反折部位（直乙结合，降乙结合、脾曲、肝曲）时，应先用右手旋转镜身调整进镜位置至12点位，次选6点位，将镜头探入，左手打上或下螺旋，勾住、回拉，已经过去的肠管便会缩短，镜头自然前进过弯（图4）。此时会发现患者体外的结肠镜变长，而镜头却距离“目的地”更近了。但过去反折部后也不要着急，应回正镜头，稍吸气、抖镜，再前进。
图4 拉镜
（5）回肠末端的进法
镜子到达盲肠后，若没有扭曲，回盲瓣应该在操作者的10点位置。若在对侧或上下，应调整解襻，争取将回盲瓣“归位”。当看清回盲瓣时，向其贴近，右手逆时针轻旋15°左右，配合左手螺旋UP，便可进入回肠末端。
贴近滑入过程中，若黏膜贴近镜头，镜前视野中黏膜若光滑如镜（结肠黏膜），说明位置不对，镜子已滑落。若见黏膜红而有小颗粒（回盲移行部特有表现）说明操作正确，若镜像豁然开朗，见到绒毛状黏膜，即为成功进入回肠末端，充气、采图。
注意事项
前面的这部分做好了，一般的结肠镜操作就没问题了。
有人就要问了，这是一般情况，那“二般情况”怎么办？
正如患者生病不会按教科书来一样，患者的肠管也是形形色色，不按解剖书来。比如老年女性、肥胖、个子过高、腹部术后的患者，结肠镜操作较为困难；对于过度消瘦的患者，操作稍有不慎就容易穿孔。因此，操作者当遇到上述患者时，应小心、谨慎操作，避免给患者带来痛苦。
若遇到无法搞定的困难肠道，可以采取让患者变换体位、护士辅助腹部压迫（图5）等方式后，再尝试进镜。
注：脐下、耻骨联合上方2 cm（左）；脐中央（中）；脐上2 cm正中位（右）
图5 常见压迫点
同时，较易结襻的位置是乙状结肠、横结肠，外力按压的目的是让镜身在这两处有结襻趋势时，有个支点，避免弯曲结襻。
小结
方法讲得再多，关键还要多做，就如日常开车一样，天赋是一方面，多练习更为重要。严格要求自己，争取每一次操作都能进入回肠末端、每一次采集的图样都居中清晰，久而久之，技术就变得熟练了。
路漫漫其修远兮，让我们继续努力！
