近年来，血脂领域的重要成就有目共睹，新认知，新靶点与新药物的快速发展，使血脂异常在心血管疾病的管控中的作用日渐突出。

来自解放军总医院第二医学中心的叶平教授在第34届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会（GW-ICC 2023）上，以《2023年中国血脂管理指南更新要点解读》为题为大家做精彩演讲，梅斯医学整理重点内容，分享给各位同道。

心血管疾病仍是我国居民死亡的首要原因

近年来，我国居民血脂水平明显升高，血脂异常患病率明显增加。20世纪80年代以来，我国人群血脂水平变化显著，血脂异常患病率明显增加。低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的致病性危险因素。面对我国ASCVD疾病负担不断上升的趋势，血脂管理刻不容缓。

对于ASCVD高危人群和ASCVD患者，防治重点应为提高降脂治疗率和LDL-C达标率。在一级预防的ASCVD高危人群中，降脂药物的治疗率仅为5.5%，在已患ASCVD人群中，治疗率为14.5%。在已患ASCVD人群中，LDL-C达标率仅为6.8%。

然而，中国ASCVD患者26%为超高危患者，达标率仅为13%。具体而言，中国ASCVD患者中26%为超高危患者，LDL-C达标率仅为13%。中国ACS住院患者中，75.1%为超高危患者，入院达标率仅为6.6%，出院时95.1%的患者接受他汀单药治疗。

在《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》基础上，国家心血管病专家委员会联合中华医学会心血管病学分会、内分泌学分会、糖尿病学分会、检验医学分会及中国卒中学会，由多学科专家组成联合专家委员会，对指南进行更新，旨在指导临床实践，全面提升我国血脂管理水平，推进动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)防治。

由于人群血脂合适水平随ASCVD危险分层的级别不同而异，在没有危险因素的人群中，所谓“正常”的LDL-C水平对ASCVD超(极)高危患者而言则属明显升高。因此，指南修订专家委员会经认真讨论后，决定将“血脂异常防治指南”修改为“血脂管理指南”。

2023年中国血脂管理指南更新亮点

1、更具中国特色：增加更新的中国人群流行病学数据，基于中国人群长期队列研究数据建立中国成人ASCVD风险评估流程等，体现中国血脂管理特色。

2、更精细化管理：ASCVD总体风险评估按照是否患有ASCVD分为一级预防和二级预防。在已患有ASCVD二级预防人群中进一步精细化分为超高危和极高危人群。

3、联合治疗成为趋势：强调降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势。联合应用不同作用机制的降胆固醇药物，可以进一步降低ASCVD风险，减少降脂药物的不良反应发生率。

4、覆盖人群更全面：首次覆盖从儿童到老年不同年龄阶段，包括妊娠等特殊生理状态的全生命周期的血脂管理。

中国ASCVD一级预防低危人群理想水平LDL-C为<2.6

对于ASCVD风险不同人群，LDL-C的合适水平和升高的判断标准不同，启动降脂药物治疗的LDL-C水平和LDL-C的治疗目标也有所不同。由于中国≥18岁成人大部分为ASCVD低危人群，因此，下表列出了适用于ASCVD低危人群的主要血脂指标的参考标准。与2016版指南相比，新增了Lp(a)参考标准。

常规血脂检测项目包括TC、TG、LDL-C和HDL-C而Lp(a)等新兴检测指标也逐步获得临床认可。

1、TC指血液中各脂蛋白所含胆固醇的总和。

2、TG除受遗传因素影响外，后天因素也有明显影响，并与种族、年龄、性别以及生活习惯(如饮食、运动等)有关。

3、LDL-C基本能反映血液LDL颗粒水平。

4、HDL-C间接了解血中HDL水平。

5、Non-HDL-C指血液中除HDL外其他脂蛋白所含胆固醇的总和，包括VLDL、IDL、LDL和Lp(a)中的胆固醇。

6、Lp(a)通常以300mg/L为切点。Lp(a)升高是冠心病、缺血性脑卒中、外周血管疾病、冠状动脉钙化及钙化性主动脉瓣狭窄等的独立危险因素。

7、血清ApoB主要反映LDL颗粒水平，与血清LDL-C水平呈明显正相关，两者的临床意义相似。

8、血清apoA1可以反映HDL颗粒水平，与HDL-C呈明显正相关，其临床意义也大体相似。

9、sdLDL被认为是LDL促进动脉粥样硬化发生发展的主要亚型，sdLDL-C测定有助于ASCVD风险评估及相关疾病严重程度的判断。

在2016年版指南的基础上，心血管风险评估进行了更新。例如，对于ASCVD二级预防患者，分为超高危人群和极高危人群。

在尚无ASCVD的人群中，符合如下3个条件之一者，直接列为高危人群，不需要再进行ASCVD10年发病风险评估：

①LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；

②糖尿病患者(年龄≥40岁)；

③CKD3~4期。

具有以下任意2个及以上危险因素者定义为ASCVD高危人群：

①收缩压>160mmHg或舒张压>100mmHg；

②非HDL-C>5.2mmol/L(200mg/dl)

③HDL-C<1.0mmol/L(40md/dl)

④BMI>28kg/㎡

⑤吸烟

LDL-C在ASCVD发病中的重要作作用

在绝大多数降脂干预研究中，均采用LDL-C作为观察降脂效果与ASCVD风险下降关系的指标。因此，绝大多数国家或地区的血脂管理指南均推荐LDL-C作为降脂治疗的首要目标。

新版指南仍推荐LDL-C是首要干预靶点，新增其他血脂管理指标

新指南肯定了LDL-C作为首要降脂靶点的地位。新增了HDL-C、ApoB、TG、Lp(a)作为其他降脂干预或管理指标。

新版指南对LDL-C管理趋于更严格，极高危/超高危50%的降幅成为必要条件

推荐根据个体的ASCVD风险确定相应的LDL-C及非HDL-C目标值。

降脂目标值趋于更严格，与2016版指南相比，新增了超高危患者的降脂目标值 :LDL-C<1.4 mmol/L且较基线降低幅度>50%。

生活方式干预是一切降脂治疗的基础

降脂治疗中首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大。

关于ASCVD预防中的膳食推荐，较为一致的认识是要限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入，增加水果、蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入。

虽然研究显示饮食中的胆固醇摄入显著影响血清胆固醇水平，但关于膳食胆固醇与心血管事件之间的关系，由于受多种混杂因素影响，未能取得一致性结论。但从血清胆固醇是ASCVD的致病性危险因素角度而论，任何原因引起的血清胆固醇水平升高均可增加ASCVD风险。因此，在推荐中国心脏健康膳食模式基础上，对ASCVD中高危人群和高胆固醇血症患者应特别强调减少膳食胆固醇的摄入，每天膳食胆固醇摄入量应在300mg以下。

当生活方式干预不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物

推荐中等强度他汀作为首选，大剂量他汀中国人群耐受差

HPS-2THRIVE研究结果显示，使用同样他汀剂量，中国患者的不良反应超过欧洲患者的10倍，程度也更严重。

结合我国人群对大剂量他汀类药物的耐受性较欧美人群差，不建议使用高强度大剂量他汀类药物。

中外指南推荐的他汀用药强度和联合方案有所区别

治疗过程注意检测，只有长期坚持降脂治疗，才能有更佳临床获益

新指南提出：高TG作为LDL-C达标后ASCVD高危患者的血脂管理指标

高TG作为LDL-C达标后ASCVD高危电者的血脂管理指标(IIa类推荐，B级证据)；

LDL-C达标后，TG仍高的患者，为进一步降低ASCVD风险，应同时降TG治疗；

此外，严重高TG的患者，降低TG可减少胰腺炎发生风险；

降低TG的药物主要包括烟酸类物、贝特类药物及高纯度ω-3多不饱和脂肪(ω-3脂防酸)；

烟酸类药物的临床研究均为阴性，已不推荐作为预防ASCVD的降TG药物。

他汀类药物联合应用是降脂治疗基本趋势和重要策略

降脂药物联合治疗由2016版的联合方式简单介绍，改为降低CVD风险的药物联合和严重高TG药物联合治疗二大类列表介绍。

强调降脂药物联合应用是血脂异常干预策略的基本趋势，主要目的是提高血脂达标率，进一步降低ASCVD 风险，减少降脂物的不良反应发生率。

小结

各国指南一致公认LDL-C与ASCVD有明确的因果关系，也是降脂的首要靶点。降LDL-C低些更好、越早越好、越持久越好，非HDL-C是干预的次要靶点。强化降脂，联用应用降脂药物是大势所趋。