溶栓+PCI治疗

病例资料

患者男性，69岁。

主诉：胸痛6小时。

现病史：2020年6月18日下午2时左右，患者无明显诱因出现心前区疼痛，呈压榨性，持续不能缓解伴胸闷，无头晕、头疼、恶心、呕吐、咯血、发热、意识障碍等不适，在当地诊所给予输液治疗（具体用药不详，无好转），自行来我院我科就诊。到我科时19时37分，经问诊后，立即行床边心电图检查，19:40心电图提示：急性下壁心肌梗死。患者以急性心肌梗死住院治疗。自患病来，神志清，精神差，未进食水，小便正常，大便未解。

既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史。

体格检查

一般情况：T 36.5℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 107/56mmHg。

查体：神志清楚，胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称，活动度一致，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，无震颤，心界正常，听诊心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

专科情况：神志清，言语清晰流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动可，无眼震。双侧额纹对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射存在。颈软，心肺听诊未见异常。

实验室和辅助检查

心肌梗死三项示：cTnI 0.419ng/ml（＜0.05ng/ml)，Myo 191ng/ml（＜50ng/ml），CKMB 35.5ng/ml（＜5ng/ml）。

血常规：WBC 11.61×10⁹/L ↑、HGB 136.00g/L、PLT 127.00×10⁹/L、NEUT 9.60×10⁹/L ↑。

凝血四项测定＋D-二聚体：PT 13.50s、INR 1.10、TT 23.50s ↑、DD 0.21mg/L。

电解质测定：K 3.38mmol/L ↓、Na 140.20mmol/L。

肝功能：ALT 94.90U/L ↑、TP 63.00g/L ↓、ALB 39.00g/L。

肾功能：UREA 5.34mmol/L、CREA 77.50μmol/L。

心肌酶谱：CK 3847.80U/L ↑、CKMB 568.30U/L ↑、LDH 990.60U/L ↑、HBDH 1033.60U/L ↑、cTnI 8.66μg/L ↑、AST 601.80U/L ↑。

心衰标志物测定：BNP 3701.63pg/ml ↑。

血糖血脂：GLU 5.81mmol/L、CH 3.76mmol/L、TG 0.83mmol/L、LDL 2.31mmol/L。

心电图（入院时）：

心电图（溶栓2小时）：

治疗策略

① 静脉溶栓治疗；

② 24h内行CAG（判断溶栓是否再通）＋必要时PCI治疗。

溶栓记录

患者诉胸痛6小时，表现为心前区压榨性疼痛，持续性疼痛，19:37到我科就诊。急查心电图提示急性下壁心肌梗死。仔细询问病史，了解病情后，患者无明显溶栓禁忌症，建议患者急诊行溶栓治疗。患者及家属表示同意。家属同意住院并溶栓治疗。

19:46 口服双联抗血小板药物（阿司匹林肠溶片300mg，氯吡格雷300mg，阿托伐他汀钙片40mg），嘱患者绝对卧床休息。

19:53 患者家属签写溶栓同意书，开始溶栓。

20:14 急查心肌梗死三项。

20:01 静脉推注6ml肝素钠（2ml肝素钠稀释成20.8ml），静脉推注尿激酶原20mg（10ml生理盐水稀释）。

20:05 静脉滴注30mg尿激酶原（90ml生理盐水稀释）。

20:30 尿激酶原输注结束，肝素钠3.2ml/h（2ml肝素钠稀释成50ml）微量泵静脉注射维持。

心梗三项结果：肌钙蛋白0.419ng/ml。

每20分钟做床边心电图一次。

检查凝血四项测定＋D-二聚体：PT 15.90s ↑、INR 1.30、TT 26.80s ↑、APTT 45.70s ↑、FIB 2.47g/L、DD 1.29mg/L ↑。

暂不调整肝素钠的输注量。

22:30 患者出现心律失常，并述胸痛减轻。

冠脉造影结果

考虑溶栓临床再通，建议2～24小时造影，于6月19日11时与家属沟通后给予造影。

冠状动脉三支病变，左主干未见斑块及狭窄，LAD到D1近段弥漫狭窄最重处达90%、中段狭窄75%、远端狭窄70%，LCX到OM1近段弥漫狭窄最重处达95%、中段狭窄90%，RCA中段自锐缘支发出后闭塞。

RCA治疗过程

选择6F JR 3.5导引导管放置到右冠状动脉口，NS导丝至PLD远端，选择XT导丝到PLA远端，选择1.5×15mm预扩球囊放置到病变最重处用6～8atm扩张远端5秒，用6～8atm扩张近中段5秒，2.0×15mm预扩球囊由远及近6～8atm扩张病变，反复多体位造影，参照血管直径小于2.5mm，未植入支架。

术中监测血压135/80mmHg，心率68次/分，术后患者无不适反应。手术用碘克沙醇130ml，术毕拔出动脉鞘管，局部桡动脉止血器压迫止血，患者安返监护室。

结论：

① 冠状动脉三支病变；

② RCA PTCA介入治疗成功；

③ 择期行LAD、LCX PCI术；

④ 术中无并发症；

⑤ 冠心病二级预防。

1个月后复查。

1个月后LAD及LCX PCI治疗

静脉内推注肝素7500IU，选择6F EBU 3.5导引导管放置到左冠状动脉口，NS导丝至LCX远端，选择BMW导丝至LCX到OM远端，选择2.0×15mm预扩球囊放置到病变最重处用6～8atm扩张远端5秒，用6～8atm扩张近中段5秒，植入3.0×18mm用6atm释放于LCX远端，2.0×15mm预扩球囊垫在LCX到OM，植入3.5×15mm用8atm释放于LCX近段，造影示：分支供血无影响，3.5×15mm后扩球囊以8～12atm，扩张5秒原支架。

Sion导丝至LAD远端2.0×15mm扩张病变最重处，植入3.0×18mm用6atm释放于LAD中段，3.5×15mm后扩球囊以8～12atm，扩张5秒原支架；多体位造影显示：支架贴壁良好，无内膜撕裂及血栓影，术后残余狭窄0%，TIMI血流3级。

术中监测血压135/80mmHg，心率68次/分，术后患者无不适反应。手术用碘克沙醇300ml，术毕拔出动脉鞘管，局部桡动脉止血器压迫止血，患者安返监护室。

结论：

① 冠状动脉三支病变；

② LAD、LCX介入治疗成功：

LAD 80% ➡ PTCA＋Stengting/3.0×18mm DES ➡ 0%；

LCX 80% ➡ PTCA＋Stengting/3.0×18mm、3.5×15mm DES ➡ 0%；

③ 术中无并发症；

④ 冠心病二级预防。

讨论问题

① 从溶栓过程，ST段回落，再灌注心律失常，病人胸痛缓解情况，判断再通，但是实际没有再通，如何解释？

② 右冠细小，开通后三级血流，下台抗栓，如果选支架，支架大小选择？

③ 右冠第二转折后完全闭塞，导丝过去血流几乎没有，如何判断真腔？

④ 择期处理时，觉得右冠脉血流仍3级，左冠脉狭窄对左心功能影响更大，处理左冠脉，策略选择是否正确？