第一次入院治疗

一般情况

患者男性，68岁，体重70公斤。

住院时间：2021-04-24至2021-05-07。

主诉：间断胸闷头晕27小时。

现病史：缘于入院27小时前（04-23 7:00），患者散步时出现胸闷、气短，伴咽部紧缩感，头晕，无恶心呕吐，经休息后症状持续10分钟左右缓解，未在意，患者进食后出现恶心、呕吐、大汗，未予治疗，症状反复发作就诊于我院神经内科门诊，查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF Q波ST段抬高，Ⅰ、aVL、V₅、V₆ ST段压低，考虑急性冠脉综合征，转诊我科门诊，门诊“急性ST段抬高型心肌梗死”收入心内病房。

既往史：高血压病史3年，最高150/90mmHg，脑梗死病史2年，未留后遗症，无糖尿病、高脂血症等，无药物过敏史。

个人史：无吸烟、酗酒史、无毒品接触史。

家族史：父母有高血压病史。

入院后体格检查

体温36.2℃，心率80次/分，呼吸18次/分，血压107/74mmHg。

神志清楚，精神差，口唇无发绀，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音减低，无杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

入院首份心电图：

入院复查心电图：

入院后胸片及心脏超声：

入院血常规及生化：

入院诊断

急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）

冠状动脉粥样硬化性心脏病

    心功能Ⅰ级（Killip分级）

高血压病Ⅰ级 极高危

急性胃黏膜病变

脑梗死后遗症期

口服药物治疗

阿司匹林100mg 1次/日

氯吡格雷75mg 1次/日

阿托伐他汀钙20mg 1次/晚

酒石酸美托洛尔12.5mg 2次/日

依那普利片5mg 2次/日

治疗过程

患者入院后立即给予阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg抗血小板，依诺肝素抗凝，考虑患者发病超过24小时且无持续发作症状，给予抗血小板，抗凝，稳定斑块，改善冠脉供血，预防应激性溃疡及对症治疗，1周后行冠脉造影。

冠脉造影

前降支自近段斑块。

回旋支中段弥漫性狭窄50%。

右冠近段100%闭塞，来自左侧冠脉侧支循环。

逆行右冠PCI治疗

送入JR 4.0指引导管不能到位，改送入多功能造影导管，送入NS导丝不能通过，微导管支撑下送入XT导丝通过病变至右冠远端。

延长导丝支撑下多功能导管更换为JR 4.0。

1.5×15mm PTCA球囊6～10atm×6s多次预扩张。

最后造影结果：

治疗结果

术中向家属交代病情，建议2～3个月后复查造影，根据夹层修复情况，可考虑支架植入术，家属同意目前治疗方案后结束手术。

术后继续给予抗凝、抗血小板，稳定斑块，改善心肌代谢及对症治疗，病情好转出院。

术后首份心电图：

术后心脏超声：

口服药物治疗

阿司匹林100mg 1次/日

氯吡格雷75mg 1次/日

阿托伐他汀钙20mg 1次/晚

酒石酸美托洛尔25mg 2次/日

依那普利片5mg 2次/日

讨论问题

① 对于此病例夹层的出现是否与造影导管相关？

② JR 4.0指引导管不能到位情况下，更换多功能造影导管的做法是否正确？更换哪一指引导管更合适？

③ 球囊扩张后结束手术，是否合适？是否有更好的选择？

第二次入院治疗

3个月后心电图及胸片：

3个月后心脏及血管超声：

第二次冠脉造影

前降支自近段斑块，回旋支中段弥漫性狭窄50%。

家属同意后拟行右冠PCI治疗。

第二次PCI治疗

送入JR 4.0，送入NS导丝不能通过病变至右冠远端，微导管支撑。

漂浮导丝支撑下送入导丝至右冠远端。

微导管远端造影确定右冠远端真腔。

IVUS确定真假腔，2.0×10mm PTCA球囊10～14atm×6s多次预扩张。

2.0×10mm球囊扩张2次。

2.0×10mm球囊扩张后送入支架不能通过病变。

送入延伸导管并植入支架。

延伸导管支持下送入3.5×13mm和4.0×12mm支架。

4.0×12mm NC球囊扩张。

最后造影结果：

治疗结果

向家属交代病情，建议6个月后复查造影，术后继续给予抗凝、抗血小板，稳定斑块，改善心肌代谢及对症治疗，病情好转出院。

口服药物治疗

阿司匹林100mg 1次/日

氯吡格雷75mg 1次/日

阿托伐他汀钙20mg 1次/晚

酒石酸美托洛尔25mg 2次/日

依那普利片5mg 2次/日

讨论问题

① 第二次造影可见夹层假腔明显扩大，原因是什么？造成主动脉夹层的风险多大？是否可使用切割球囊？

② 再次选择指引导管是否可选为AL或SAL是否更合适？

③ 导丝不能到达病变远端的原因？有何更好的选择？

④ 最后的结果仍然可能看到支架并未完全覆盖开口真腔？远期风险有哪些？