1.C4~C5或 C5~C6 颈椎关节突关节引起的牵涉痛

对于多数患者而言，位于颈椎中段(C3~C5)的关节突关节问题可能是其肩部疼痛的来源。

一般来说，颈椎在某些方向上的运动可能会加剧肩部疼痛。这种情况下，可使用关节突关节负荷试验，它对确定颈椎是否参与肩部疼痛非常有效。

关节突关节负荷试验

患者取坐位，背挺直，头转向患侧并向肩部侧屈，然后伸展(图a)。

治疗师可根据需要给患者施加压力(图b)。

如果其中任一动作加剧了他们的症状，则由此可知患者的肩部疼痛与颈椎有关。

2.斜方肌上部或肩胛提肌的保护性痉挛/拉伤

在进行手法治疗时，这两块肌肉可能是最频繁被处理的肌肉，因此判断这两块肌肉是否与患者的症状相关非常有意义。

建议先拉伸组织，然后从该位置开始让肌肉抗阻运动，查看其是否存在拉伤。

斜方肌上部的牵伸与抗阻

患者取坐位，治疗师向远离疼痛侧缓慢侧屈患者头部(图a)。从这个位置开始，嘱患者抗阻收缩斜方肌上部(图b)。

肩胛提肌的牵伸与抗阻

患者取坐位，治疗师缓慢屈曲并旋转患者的头部，使其远离疼痛的一侧(图a)。

从该位置开始，嘱患者抗阻伸展并旋转颈椎使肩胛提肌收缩(图b)。

盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节功能障碍

从生物力学角度来看，如果盂肱关节、肩锁关节或胸锁关节不能正常工作，则将随之引发代偿机制，这可能会导致软组织过度激活，使患者肩胛骨上角部位出现疼痛。

3.C4~C5 或 C5~C6 椎间盘膨出

当患者的椎间盘存在病变时，他们通常会出现更多的症状和体征而不仅仅是肩胛骨上角部位出现疼痛。

例如，他们可能有肩部和手臂的疼痛，而当他们咳嗽、打喷嚏、转动颈椎寻找汽车上的安全带时，疼痛可能会加剧。

如果患者主诉其症状时使用了“锐痛”“放射痛”或“刺痛”等词，或者有任何感觉改变，如刺痛或麻木，则必须考虑损伤是否涉及神经结构。

4.第 1肋上抬或激活

斜角肌附着于第 1 和第 2 肋骨上，因此如果这些肌肉变短，则可能会影响颈椎(C2~C7)上的连接或导致上肋骨抬高。

下臂丛神经(C8/T1 的分支尺神经) 和锁骨下动脉和静脉必须沿第 1 肋穿过锁骨下方并沿上肢向下走行(静脉向心走行)，这 3 个结构(即臂丛神经、锁骨下动脉和静脉)统称为胸廓出口神经血管束。

若该结构中的任意一结构受到任何形式的压迫，都会导致胸廓出口综合征(TOS)，且毫无疑问可能会与患者的症状相关，因为第 1 肋长期处于高于正常的位置上。

患者肩胛骨上部位疼痛的原因可能包括肋骨的位置异常，以及由此造成的肩关节复合体肌肉系统生物力学发生了改变(在某些肩外展和屈曲动作中)。

检查肋骨上抬的位置

患者取坐位，治疗师将指尖置于患者斜方肌上，稍向后引导斜方肌并触诊第 1 肋(图a)，嘱患者呼吸，以观察第 1 肋随着呼吸运动而上升和下降的情况(图b)。

5.颈肋(起于 C7 横突的额外肋)

若额外肋来自C7 颈椎的横突，该骨刺将最终穿过已经狭小的胸廓出口下方，这也可能是患者出现持续的肩、臂及手部疼痛，并可能伴有感觉改变、麻木无力的原因。

这种情况很少见，就目前来看女性多于男性；然而，原因还尚未清晰。

6.斜角肌的相对短缩或紧张

臂丛神经和锁骨下动脉、静脉(胸廓出口)通常在前斜角肌和中斜角肌之间穿过。

如果由于某种原因导致该区域变得狭窄，甚至纤维化——即前斜角综合征，则胸口出口处的神经血管束将受到压迫。

这可能是由于斜角肌在重复性动作中需要用力收缩以稳定胸壁。如前文所述，由于斜角肌附着于第 1、第 2 肋上，其收缩会上提胸壁，自然会引起深吸气；

然而，若患者因哮喘或其他气管病变而以胸式呼吸为主时，则膈肌无法进行有效收缩，这将导致斜角肌持续处于收缩状态。

斜角肌可能会由于上胸壁位置的适应性改变(上交叉综合征)而发生短缩，如每天坐在办公桌前的时长超过 8 小时。

7.姿势

由前文所述可知，肩关节复合体的疼痛症状可能与上交叉综合征有关。

该概念是指头部前倾、圆肩含胸的姿势可能导致胸肌和胸锁乳突肌短缩和紧张，菱形肌、斜方肌中部和前锯肌拉长和无力。

8.肺上叶、斜方肌牵涉痛

无论患者的患处在哪里，都应考虑躯体疼痛是否由内脏疾病引起。

当患者出现肩痛时不能想当然地认为是骨骼肌肉问题，这点是很重要的。

举例

一位有多年吸烟史者的患者，其有肩部和手部疼痛并最终诊断为肺上沟癌，其肺尖部出现肿瘤并浸润肋骨和臂丛神经。

任何影响呼吸系统的疾病(不仅是癌症)都可能引起肩部疼痛。

9.膈肌

膈肌由起自C3~C5前支的膈神经支配。C3~C5 支配的皮节区问题可导致肩关节区域的牵涉痛 (皮节是单一神经根支配的皮肤感觉神经控制区)。

膈肌引发的牵涉痛一般会出现在肩胛骨上角、肩胛上窝和斜方肌处。记住，只有膈肌中心区域受到影响时，才会引起肩关节区域的牵涉痛。

因为下肋间神经支配的是膈肌的周围，故膈肌周围问题不会引起肩关节区域的牵涉痛。通常情况下，患者可能会在深吸气、咳嗽和打喷嚏时肩痛加重。

由上可知，患者出现疼痛的原因有很多。此处未详细讲尽，仅强调了面对常见主诉为“肩/斜方肌疼痛”时所要考虑的众多原因中的一部分。