对于高血压患者而言，清晨无疑是非常值得关注的时段。调查显示，清晨高血压可增加心血管事件的风险，包括心肌梗死、卒中、心力衰竭等。缺血性卒中在清晨时段的发生风险是其他时段的4倍，心血管死亡风险在上午7:00-9:00间比其他的时段增加70%^[1]。因此，合理地、科学地控制清晨血压具有重要的临床意义。近日，好医生特别邀请中国医学科学院阜外医院张宇清教授解读最新版亚洲清晨高血压管理共识、剖析强化降压治疗个体化策略。

亚洲高血压现状：挑战与特征

目前，全球高血压患病率呈逐年上升趋势。预计到2025年，全球高血压人数将增加至15亿人^[2]。然而，在世界范围内，亚洲人血压绝对值升高速度更快，但高血压控制率却远低于欧美国家。显然，与欧美人群相比，亚洲高血压患者具有其独特的特征。

张宇清教授介绍，从20世纪90年代开始，科学家就针对不同人群（种）的高血压情况进行了研究。结果发现，亚洲高血压人群，尤其是东亚人群，其血压水平与脑卒中、心肌梗死等心血管事件的关联性要强于欧美人群。

多项观察性及干预性研究证实了钠盐是原发性高血压重要的环境因素，盐敏感性也被美国高血压学会确立为高血压早期损害的标志。引人关注的是，亚洲高血压人群的盐敏感程度相对更高。在盐摄入量相同的情况下，盐敏感程度更高的人群，发生高血压的比例更高。

肥胖引起的代谢异常也进一步激发高血压的发生。随着人民生活水平的提高，人群肥胖率持续攀升。根据2020年12月国家最新发布的调查报告，目前中国成年人的超重肥胖比例已超过成年人人口总数的50%^[3]。随之而来的是，肥胖导致的代谢异常的患者也越来越多。

值得注意的是，在亚洲人群中，一个更显著的特征是清晨高血压。相较于欧美人群，清晨高血压在亚洲人群中的发病率更高，且控制不理想。

据张宇清教授介绍，清晨高血压一般可分为“夜间-清晨持续”型及“晨峰”型。“夜间-清晨持续”型患者夜间血压不能够有效降低，且高血压状态可持续到清晨。夜间血压升高具有重要的病理生理机制。比如，睡眠呼吸暂停、糖尿病、慢性肾脏病等因素，都可能导致夜间血压不能有效降低，进一步延续到清晨。

而“晨峰”型高血压，只是在清晨时段血压骤然升高，夜间血压正常。在中国和日本的人群当中，尤其是一些针对日本人群的相关研究也显示出“晨峰”现象比较明显，但是在欧美人群中“晨峰”现象并不常见。张宇清教授解释道，这可能与交感神经过度兴奋的机制有关，欧美人群交感神经兴奋性相对较弱，而东亚人群（包括日本人和中国人）交感神经兴奋性更强。

亚洲清晨高血压管理共识：亮点与难点

清晨高血压对心血管事件的发生和发展具有重要影响。日本进行的HONEST研究、J-HOP研究等一系列动态血压的研究结果都提示，清晨血压升高与高血压患者不良预后具有明显的相关性，对清晨高血压的有效管理是降低心脑血管事件发生率及死亡率的重要手段。

与此同时，2022年HOPE Asia Network发布了《清晨高血压管理共识声明（2022更新版）》^[4]，进一步强调亚洲人群清晨高血压管理的重要性。这一共识的发布，规范了清晨高血压的监测与评估，为临床医生管理清晨高血压提供参考与指导。

张宇清教授指出，该共识中一大亮点是更加突出强调诊室外血压监测的应用。过去几十年中，血压监测技术的普及为疾病的诊治提供了更多的信息，尤其是家庭血压监测以及动态血压监测，不断积累的临床试验以及流行病学研究证据都进一步支持家庭血压监测及动态血压监测的应用。

另外，最新的共识把家庭血压的控制目标、清晨血压的控制目标降到了135/85mmHg，不论是家庭血压监测还是动态血压监测。张宇清教授表示，这方面的证据尚需进一步积累，但是过去的观察性研究的结果支持了更低的家庭血压监测数值对于预后有更多的益处。尤其对于高风险的高血压患者，将清晨家庭自测的收缩压降至低于125 mmHg的平均值时，患者的心血管风险最低。

随着技术的不断进步，血压监测技术也在不断发展。其中，无袖带血压监测是一种备受关注的技术。然而，需要注意的是，无袖带血压监测方法目前还没有相关产品经过临床验证和国际标准的验证，因此尚不能用于临床实践。张宇清教授强调，对于高血压患者管理，目前仍常使用示波法（oscillometric）血压监测技术来监测血压，光电容积脉搏波测量方式不能在临床当中应用，这也是该共识特别强调的一点。

在清晨高血压管理过程中，合理选择降压药物是其关键一环。除了传统的降压药物外，治疗其他并发疾病的药物也可能对降低血压有助益，如治疗糖尿病的SGLT2i可显著降低糖尿病高血压患者的清晨高血压。此外，新型沙库巴曲缬沙坦（ARNI药物），对于降低夜间-清晨血压也发挥着重要的作用；新型高选择性醛固酮受体拮抗剂可有效降低清晨动态血压，尤其是在老年高血压患者中。

张宇清教授指出，对于高血压的监测管理和目标制定，确实还存在很多问题需要探索和解决。以往的研究更多的是观察性研究，还缺乏随机对照的临床试验证据。目前，国内外很多医疗机构都在开展相关随机临床试验，力图在家庭血压监测以及清晨血压管理方面提供更多的临床证据。

强化降压治疗药物个体化决策考量

近年来，越来越多的研究提示，在现有基础上进一步下调高血压患者的血压控制目标可能有助于更为显著地减少高血压相关不良事件的发生。鉴于亚洲高血压人群的血压水平与心血管事件的关系较强，更为积极的血压控制，抑或强化降压治疗，可能更适合于亚洲人群。

强化降压是在患者可以耐受的情况下将血压控制在比现行临床标准更低水平的一种方案。关于强化降压目标的制定，张宇清教授告诉好医生记者：“从最早的160mmHg，到140mmHg，甚至到现在130mmHg、120mmHg，近五十多年来，我们一直在探索。但是这种探索，一定是基于安全性的原则，既要保证整体群体的有效获益，也要保证具体患者的安全，这是非常重要的一点。”

最近完成的几项关于不同血压控制目标的研究，其实也反映出了一些问题。张宇清教授指出，如果按照不同血压控制目标来进行随机化试验，这些随机化临床试验对于患者和医生个体都是开放的，结果会存在一定的偏倚性。如此，这些研究显示出来的获益的差距并不一定都是来自于强化降压治疗本身的结果，而一定程度上可能源于标准治疗组或者一般降压治疗组放松降压治疗导致血压升高所带来害处的情况。因此，需要审慎看待研究结果，不能把研究结果普遍地去应用到所有的人群当中。

基于流行病学以及一系列的研究结果，更加倾向于把那些相对比较健康、耐受性良好的人群的血压降得相对更低，比如降到130mm/Hg以下。对于特殊人群，尤其是老年高血压患者，仍需采取“分布走”的策略。此外，在SPRINT研究等部分强化降压的研究中，对于没有基础肾脏病的部分患者，强化降压治疗组短期之内出现肾功能不全的比例相对较高。

如何平衡治疗获益以及患者安全，是摆在临床医生面前的一个巨大挑战。在临床实践中，需要综合考虑获益和安全，从而进行个体化决策。

那么，针对不同的患者类型，如何个体化选择合适的降压药物？张宇清教授表示：“过去，我们把它归类为所谓根据强适应证来选择药物。目前，更多的是根据高血压患者合并的临床情况（危险因素、靶器官损害、合并症等）选择具有针对性的治疗药物。比如，在一般的人群当中，我们希望把血压从140mmHg再进一步降到130mmHg，初始往往会选择单片固定复方制剂或者联合治疗，以期达到更低的血压控制目标。”

但对于那些有合并症的患者而言，药物的选择就更具艺术性。比如，对于合并心衰的患者，需更加积极地推荐使用ACEI或ARB、ARNI等药物，但这些都需在使用利尿剂治疗的基础上进行联合使用。对于心衰患者，大家可以看到，并没有特别推荐钙离子拮抗剂。但如果是卒中患者，或者合并多发性动脉粥样硬化的部分患者，钙离子拮抗剂又是比较优化的一种选择。对于合并冠心病的心衰的患者而言，RAS抑制剂则是更为合适的治疗选择。对于合并糖尿病的患者，在选择治疗药物时要避免发生代谢异常恶化。因此，RAS抑制剂可作为初始治疗选择，同时β受体阻滞剂作为积极的降压推荐。利尿剂可能会影响代谢方面的一些问题，但是往往利尿剂又是临床非常重视的最佳“配角”。

可见，针对不同类型的高血压和不同的影响因素，根据不同的临床合并症，选择更有针对性的或临床证实更有优势的药物作为基础治疗，辅以其他药物进行联合治疗，才能有助于患者获益最大化。

参考文献：

[1] "清晨血压临床管理的中国专家指导建议." 第十四届中国心脑医学大会 中国医疗保健国际交流促进会;北京医师协会;北京市社区卫生协会, 2016.

[2] 张丹薇, and 张海波. "高血压管理实践现状与进展." 中华高血压杂志 1(2020):6.

[3] 刘月姣. "《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》发布." (2020).

[4] Kario, Kazuomi et al. “The HOPE Asia network 2022 up-date consensus statement on morning hypertension management.” Journal of clinical hypertension (Greenwich, Conn.) vol. 24,9 (2022): 1112-1120. doi:10.1111/jch.14555