Hey guys，包膜挛缩是一个包括免疫和炎症成分的多因素过程。这个过程的最终结果是植入物周围的纤维化异物反应，这是身体试图将植入物与免疫系统隔离。包膜的细胞成分包括巨噬细胞、淋巴细胞、成纤维细胞和收缩性肌成纤维细胞。植入物接触区显示出免疫活性细胞的多层积聚，包括活化的CD4+t细胞。包膜内和包膜周围的这些细胞可以产生多种促纤维化细胞因子，包括转化生长因子β1(TGFβ1)和几种白细胞介素。炎症/免疫过程在大多数患者中减轻，但在其他患者中在最初手术损伤后仍持续很长时间的原因尚不完全清楚，这也是大多数包膜挛缩研究的驱动力。某些因素，如血肿、血清肿或亚临床感染/生物膜，被认为是导致挛缩的持续免疫/炎症反应的触发因素。预防或治疗包膜挛缩的策略以这些过程为目标，包括精细的手术技术、类固醇、白三烯抑制剂、抗生素涂层网以及各种其他抗炎方式。

新冠肺炎疫情彻底改变了我们日常生活的许多方面，幸运的是，几种有效的疫苗已经上市，许多国家的疫苗接种率正在加快。有效的疫苗应该引发抗体反应和T细胞介导的反应，9BNT162b2(辉瑞，纽约，NY)疫苗已被证明能引起抗原特异性中和抗体以及CD8的升高+和CD4+t细胞，这可能是其在预防原发性新冠肺炎感染方面95%功效的基础。疫苗对免疫反应的刺激并非没有副作用，幸运的是，这些副作用主要限于轻微的局部(疼痛、肿胀)、局部(淋巴结病)和全身(头痛、发烧、寒战和肌痛)反应。也有一些对先前植入的透明质酸填充剂的延迟炎症反应，虽然需要治疗，但不会危及生命。这些病例中的大多数是在接种了mRNA-1273（Moderna）疫苗后出现的，但有一例报告称，一名患者在接种第二剂辉瑞疫苗后(两年半前)在泪沟注射部位出现了眶下肿胀。

今天我们介绍一个病例，一名大约6个月前植入硅胶植入物的患者在注射第二剂辉瑞疫苗后，一侧乳房突然出现严重包膜挛缩。据作者所知，这是第一份这种类型的报告。

个案报告

一名完全健康的妇女因产后乳房衰老和下垂(图1)而接受了乳房增大/乳晕周围乳房固定术，植入了一个440 cc的光面假体。术前静脉注射头孢唑啉(1g)。用三联抗生素溶液(1 g头孢唑啉、50，000 U杆菌肽、80 mg庆大霉素)以及聚维酮碘溶液冲洗植入袋。聚-4-羟基丁酸酯(GalaFLEX)网状增强物用于植入体袋内；该产品被作者常规用于隆乳术，以支撑软组织和植入位置。通过单独的乳房下切口用插入漏斗放置植入物。术后她恢复得很好，在6周时，术后照片显示良好的植入物位置(图2)，在10周时，注意到具有良好的种植体位置，双侧具有柔软和可移动的种植体(Baker I)。

图1：一名34岁健康女性隆乳/乳房固定术术前AP视图

图2：术后六周的AP视图。植入物是柔软和可移动的。

术后5个月，她接种了第一剂辉瑞疫苗，21天后接种了第二剂；两次注射都在左肩。第二次给药后六天，她发现左腋窝淋巴结肿大(图3)。第二次注射后13天，她报告她的左乳房坚实、肿胀和“紧绷”。此后不久，她开始服用孟鲁司特。这种情况一直持续到第二次给药后20天，经检查发现她患有疼痛、扭曲的Baker IV包膜挛缩(图4)。由于她症状的严重性，她接受了早期翻修手术，包括囊切除术和植入物交换。术中发现她有一个完整的植入物和一个含有37 cc红棕色液体的致密纤维化包膜，但没有血肿或机化血块。

图3：六个半月的术后AP视图/第二剂辉瑞疫苗后6天。左侧腋窝淋巴结肿大。

图4：第二剂辉瑞疫苗后7个月的术后AP视图/20天。左胸又硬又痛。

讨论

尽管包膜挛缩通常被认为是发生在数周到数月的过程，有实验证据表明，包膜挛缩的形成仅需要几天时间，就像本例中发生的那样。例如，从具有硅酮植入物的妇女的收缩囊获得的组织培养物证明了在体外诱导TGFβ1、白细胞介素8以及其他炎性和促纤维化细胞因子的基因快速上调的能力，这进而被认为是在48-120小时期间刺激成纤维细胞填充的胶原晶格挛缩的原因。另一项研究也使用了来自植入女性包膜的组织介质，结果显示，与外周血相比，T细胞增殖增强，细胞因子水平增加。这些研究进一步支持了免疫介导的包膜挛缩快速过程的概念；胶囊和周围组织的细胞成分似乎对免疫刺激有反应。

包膜挛缩相对于疫苗的时间可能仅仅是一个巧合。挛缩发生在挛缩的典型时间范围内(大多数在第一年内)，并且它发生在具有高挛缩率的手术(隆乳术/乳房固定术)之后。事实上，包膜内明显出血性聚集物的存在提出了另一种假设，即小的迟发性血肿是挛缩的原因。在文献中有超过30个病例报告在美容隆胸后至少6个月发生血肿。其中许多有诱发事件，如创伤或身体劳损或最近的医源性凝血病，许多发生在具有侵蚀性纹理植入物的情况下，其中植入物与粘附囊的分离被认为是出血的原因。这位患者的病史中没有这些可能的因素。她否认有外伤，没有进行植入物移位练习或任何形式的举重，她的凝血试验和血小板计数正常。

对于病因不明的迟发性血肿，即所谓的自发性血肿，一些作者认为各种非特异性炎症状态可能是其原因。按照这些思路，在迟发型超敏反应中看到的炎症反应(如前述对透明质酸填充剂的疫苗后反应)可以在动物模型中在几天内诱导血管生成和血管通透性增加。此外，复杂的炎症和血管生成级联共享一些相同的介质，例如，TGFβ1和白细胞介素820-22并且可以一起被激活。因此，在包膜中发现少量血性液体并不能排除包膜挛缩的炎性、疫苗诱导机制。此外，由于事件的时间顺序很紧凑——接种第二剂疫苗，然后淋巴结肿大，然后明显收紧，迅速发展为Baker IV挛缩——似乎很难通过这种或那种机制将疫苗接种完全开脱为一种可能的原因。

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聚-4-羟基丁酸酯网片与植入物直接相对的放置也可能导致挛缩，尽管现有的有限证据似乎表明，如果有的话，当涉及包膜挛缩时，聚-4-羟基丁酸酯是预防性的而不是原因性的。24挛缩与疫苗部位的同侧性也很有趣；人们可能会怀疑，对疫苗的全身性反应不会表现出这种副作用，尽管在这种情况下，与肿大的淋巴结有同侧的局部反应。

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本报告详细介绍了一例因接种新冠肺炎疫苗而导致严重包膜挛缩的女性病例。随着疫苗接种速度的加快，可能会出现更多的包膜挛缩病例，这可能需要制定具体的治疗指南。

参考文献

1. Restifo RJ. A Case Report of Capsular Contracture Immediately Following COVID-19 Vaccination. Aesthet Surg J Open Forum. 2021 May 22;3(3):ojab021. doi: 10.1093/asjof/ojab021. Erratum in: Aesthet Surg J Open Forum. 2021 Dec 11;4(1):ojab041. PMID: 34373851; PMCID: PMC8241424.