急性淋巴细胞白血病

成人急性淋巴细胞白血病（ALL）是成人最常见的急性白血病之一，是一种淋系细胞分化被阻滞在干/祖细胞阶段的血液系统恶性疾病，以白血病细胞侵犯骨髓、外周血和髓外组织为特征。近年来，随着儿童样化疗方案在成人中的应用、小分子靶向药物和免疫治疗新方法的应用以及异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）技术的进步，ALL患者的临床预后得到极大改善。

ESMO于2016年于《Annals of Oncology》发表成人ALL指南 “Acute lymphoblastic leukaemia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up”，并于近日对该指南进行了中期更新。全文较长，现整理相关建议如下。

亮点

本ESMO临床实践指南更新提供了管理急性淋巴细胞白血病的关键建议。

更新涵盖了靶向治疗的最新进展。

提供了新诊断和复发/难治性疾病的管理算法。

作者小组包括来自欧洲不同机构的多学科专家小组。

建议是基于现有的科学数据和作者的集体专家意见。

新诊断ALL患者

作者提出的新诊断 ALL 治疗算法见图1。

建议汇总

强烈建议在成人Burkitt淋巴瘤/白血病和CD20+ BCP-ALL的强化ChT中添加利妥昔单抗 [I,A；未获得EMA和FDA批准]。

在CD20表达≥20%的CD20+ 前体B细胞急性淋巴细胞白血病（BCP-ALL）成人患者的一线化疗（ChT）中添加利妥昔单抗是标准治疗（SoC）[I,A；未获得EMA和FDA批准]。

在CD20+ Ph–ALL患者中，尤其是原始细胞中CD20低表达 (≥1%) 的患者，Ofatumumab联合hyper-CVAD是一种安全高效的治疗方案 [III,C；未获得EMA和FDA批准]。需要对ofatumumab进行进一步研究，以给出最终建议。

在诱导和巩固治疗后，贝林妥欧单抗巩固治疗可改善Ph–ALL和MRD持续存在患者的MRD缓解和结局 [I,A]。

贝林妥欧单抗巩固治疗可改善诱导治疗后MRD完全缓解的Ph–ALL患者的结局 [II,A；未获得EMA和FDA批准]。

奥加伊妥珠单抗联合低强度 ChT 一线治疗老年患者获得了较高的 CR 和 MRD 阴性率，并改善短期OS[III,A；未获得EMA和FDA批准]。

对于Ph+ ALL，低强度 ChT 和一代或二代 TKI 后 allo-HSCT是新诊断患者的标准治疗 [I，A]。

对于Ph+ ALL，与一代或二代 TKI 相比，ponatinib–ChT可以改善患者的预后 [III,A；未获得EMA和FDA批准]。

在Ph+ ALL中，达沙替尼或ponatinib联合贝林妥欧单抗可提供较高的分子学缓解率和有希望的 OS 和EFS[III，A；未获得EMA和FDA批准]

ChT后进行 allo-HSCT 被认为是临床试验之外 MRD 缓解不佳的 Ph 样 ALL 患者的标准治疗 [III，B]。没有足够的证据为 MRD 清除充分的患者提供建议。

对于伴ABL 类融合的 Ph 样 ALL 患者，推荐使用TKI[IV,B]。

不建议在临床试验之外使用JAK抑制剂治疗Ph样ALL[IV,D]。

免疫抑制剂（ICI）尚未被推荐用于 ALL 的一线治疗 [IV,D]。

复发/难治性ALL

作者提出的复发/难治性（R/R）ALL治疗算法见图2。

建议汇总

贝林妥欧单抗单药治疗优于标准ChT[I，A]，但在开始贝林妥欧单抗治疗前应考虑降低肿瘤负荷 [IV，B]。

奥加伊妥珠单抗单药治疗优于标准ChT[i,A]，在既往无肝病的患者中应优先考虑 [V,B]。

R/R B-ALL中 CD19 靶向免疫治疗的顺序对 CAR-T 结局很重要 [IV,B]。

不建议使用贝林妥欧单抗桥接CAR-T[V,D]

需要经验证的抗原评估工具来定义抗原阴性复发的风险 [V,C]。

R/R ALL患者是适合allo-HSCT，但应通过桥接治疗大幅降低MRD[IV,B]。

ICI是靶向治疗的新领域，当与其他免疫治疗联合使用时可能特别有前景，例如 B 系 ALL 中的贝林妥欧单抗[III,B]。

Bcl-2或 Bcl-xL 抑制剂联合 ChT 可能在 T-ALL 中具有高度相关性，该类患者中目前尚无抗体疗法 [III,B]。

参考文献

Hoelzer D, Bassan R, Boissel N, Roddie C, Ribera JM, Jerkeman M, on behalf of the ESMO Guidelines Committee, ESMO Clinical Practice Guideline interim update on the use of targeted therapy in acute lymphoblastic leukaemia, Annals of Oncology (2023), doi: https://doi.org/10.1016/j.annonc.2023.09.3112.