Hey guys，高分辨率超声（HRUS）成像已被用于研究眼周区域的解剖结构和动态软组织关系（图1）。由于能够揭示脂肪脱垂或液体积聚等可膨胀变化，HRUS已被证明是定义和改善眼周年轻化结果的有用工具。超声研究表明，透明质酸（HA）凝胶填充剂是可识别的，并在皮肤中产生特定的回声和后部伪影模式。例如，临时填充剂（如HA凝胶）在皮下组织中显示出相当明显的低回声病变。在以前的研究中，尽管HA填充剂已被可靠地识别，但很少有研究集中在特定HA凝胶填充剂的差异分布模式上。在本研究中，作者报告了使用HRUS比较2种HA填充剂在眼周组织中的分布模式的观察结果。

图1

方法

对10例应用HA凝胶填充剂进行眼周注射并随后进行HRUS检查的患者的病历进行回顾性分析。这项研究是根据作者学术医院的机构审查委员会进行的。每个患者都通过一个经验丰富的医生用30号锐针在眶下缘或眶下缘以下2至6mm处注射HA填充剂。所有注射均采用直接连续穿刺和逆行线性螺纹技术相结合的方法在眼轮匝肌下平面进行。

5名患者接受了Restylane-L（Medicis Aesthetics，Inc，Scottsdale，Arizona）治疗，5名患者使用Belotero Balance（Merz Aestheics，Inc，San Mateo，California）治疗。注射小剂量的填充剂（0.01-0.05mL），并在必要时用棉尖端手动塑形皮肤表面以使填充剂的轮廓光滑。超声评估（Logiq p6；GE Healthcare，Waukesha，Washington）在HA填充剂注射之前和之后立即由单个操作员（ASG）使用15MHz探针以每秒50帧的速率进行。通过甲基纤维素介质对患者进行成像，使其处于坐姿，眼睑闭合。

图2

探针垂直于感兴趣的区域放置（图2）：内侧、中央或外侧，分别对应于眶下区域——鼻腔至内侧边缘、瞳孔处和颞侧至外侧边缘。在注射HA填充剂之前和之后，在每个区域中获取三个静态图像。回顾了治疗前和治疗后的注射图像，并从眶下区域选择了最匹配的代表性图像。选择标准包括真皮、皮下组织和上颌骨在感兴趣区域的垂直排列；图像的足够清晰度；以及在框架内中心展示HA填充剂。对图像进行了系统的审查。定义了与HA凝胶填充剂的形状和组织分布相关的特征。还记录了与区域骨和软组织结构的关系。研究人员对观察结果进行了比较，并就特征达成了共识。

结果

每个治疗组由4名女性和1名男性组成。Belotero Balance的中位年龄为57岁（范围37-84岁），Restylane-L的中位岁为61岁（范围47-80岁）。所有患者HA凝胶填充剂的平均注射量为1.0 mL（每侧0.5 mL）。在HRUS上，HA凝胶填充剂表现为眼轮匝肌平面下方的无回声或低回声空间。Restylane-L（图3A）和Belotero Balance（图3B）在HA填充剂和周围软组织之间形成了明显的边界。

图3

Restylane-L填充剂在组织内形成局部低回声小叶间隙，有一些向垂直方向扩散的趋势，并有一些扩散形成气泡或珍珠状结构（图4A-D）。另一方面，Belotero Balance倾向于在同一组织平面内更广泛地传播。它以水平方式扩散，形成细长或纺锤形结构（图5A-D）。两名患者在注射HA凝胶约2周后出现水肿（各1名患者接受Belotero Balance和Restylane-L治疗）。超声显示眶口区弥漫性低回声区和无回声区，分别代表水肿和HA凝胶填充剂。2种HA凝胶填充剂的分布模式是独特的，即使当嵌入水肿中时也是如此。

讨论

目前市售的HA填充剂主要来源于使用链球菌生物发酵的生物技术工艺生产的非动物稳定的HA。HA使用1，4-丁二醇二缩水甘油醚（BDDE）交联，产生分子间键以增强HA基质的稳定性。不同产品在浓度和交联百分比以及形成BDDE键的化学处理技术方面有所不同。这些差异导致每种HA填充剂的流变特性发生变化，从而导致其临床行为。Restylane-L是一种弹性HA凝胶，粒径约为250µm。它本质上是双相的，具有选择性大小的交联HA颗粒悬浮在非交联载体中。总HA浓度为20 mg/mL。

图4

Belotero Balance本质上是单相的，含有不同量的交联高分子量和低分子量HA，经过2个连续的交联过程，产生单相多增敏HA凝胶填充剂。Belotero Balance中HA的总浓度为22.5 mg/mL。如前所述，Restylane-L和Belotero Balance似乎在HA填充剂和周围软组织之间形成了明显的边界。在本研究中，作者能够通过HRUS确定Restylane-L和Belitero Balance在眼周真皮中的分布模式不同。作者发现超声评估在实践中有助于监测填充剂的放置。在超声检查中，Restylane-L填充剂在组织内形成了更局部的分布，并有以垂直方式扩散并形成气泡或珍珠状图案的趋势。Belotero Balance填充剂在同一组织平面内分布更广。它以水平的方式扩散，形成细长或纺锤形的结构。

图5

这些发现与作者的临床经验相关联，即皮下组织注射Belotero Balance会产生更平滑的效果，尤其是在薄皮患者中（图6）。另一方面，Restylane-L在深层皮下提供体积方面可能更强大（图7）。临床照片显示，治疗后7个月，约有50%的HA凝胶填充剂残留（图7）。在作者的实践中，根据患者的具体需求，在详细的临床检查后选择特定的HA填充剂。作者观察到Restylane-L和Belotero Balance都能成功治疗；然而，长期的客观数据并不可用。两名患者在注射Restylane-L和Belotero Balance约2周后出现眶周水肿。值得注意的是，即使嵌入水肿中，Restylane-L和Belotero Balance的分布模式也保持一致。水肿可能在HA凝胶填充剂周围发展和聚集，因此没有改变扩散模式。

图6

丁达尔效应和中面部水肿是HA填充剂的重要副作用，但其确切发生机制尚不清楚。理论上，Belotero可能会增加这些问题的风险，但在临床实践中，一些从业者认为Belotero与其他填充剂相比降低了风险。作者希望长期的研究将有助于更清楚地了解具有不同流变和物理性能的各种HA凝胶填充剂的优缺点。

Flynn等人的研究结果与作者的超声观察结果一致。在他们对前臂和臀部单相和双相皮内注射HA的组织学切片中，他们发现双相凝胶（如Restylane-L）显示出物质团块，并在皮下组织中形成大空间。这种物质是在水池中发现的，这些水池似乎会推动分离的胶原蛋白束。单相多增敏凝胶（如Belotero）显示出丰富的HA体积，可在网状真皮的整个深度分离胶原纤维。

图7

磁共振成像（MRI）是体内HA凝胶可视化的另一种方式。Gensanne等人已经发现，T2图像证明了填充剂的体内可视化和表征以及组织修饰的能力。然而，在临床环境中易于进行HRUS是一个优势。此外，展示眼睑动力学的能力是MRI的另一个优势。作者的初步数据，使用HRUS在体内评估HA填充剂的模式，表明不同生产技术的HA凝胶填充剂在眼周组织中表现出不同的扩散和分布模式。了解这些HA填充剂和皮下组织之间的相互作用动力学可以帮助临床医生选择和应用这些产品进行注射。

参考文献

1. Goh AS, Kohn JC, Rootman DB, Lin JL, Goldberg RA. Hyaluronic acid gel distribution pattern in periocular area with high-resolution ultrasound imaging. Aesthet Surg J. 2014 May 1;34(4):510-5. doi: 10.1177/1090820X14528206. Epub 2014 Mar 25. PMID: 24667463.