甲状腺结节是内分泌系统的常见疾病。通过高分辨率超声，甲状腺结节的检出率可高达20%~76%。甲状腺结节的发展可能会带来一系列不良表现。与此同时，虽然大多数甲状腺结节为良性，但也还是有8%~16%为恶性结节或良性结节中隐藏甲状腺癌。现今，甲状腺结节甚至甲状腺癌越来越年轻化，了解疾病发展的特点等，对于疾病防控具有有益作用。

甲状腺结节及甲状腺癌的疾病特点及风险评估

甲状腺结节疾病特点及良恶性鉴别

甲状腺结节指的是甲状腺内，由甲状腺细胞的异常、局灶性生长引起的离散病变。甲状腺结节的患病率随着年龄和体重指数（BMI）的增加而增加。大多数甲状腺结节没有临床症状，合并甲状腺功能异常时可出现相应的临床表现。

通常情况下，甲状腺结节发展可能带来的结果是：一些患者可能会出现声音嘶哑、呼吸困难和吞咽困难；提示可能为恶性甲状腺结节的相关表现包括结节迅速生长、排除声带病变而持续性声音嘶哑或发音困难、结节形状不规则、与周围组织粘连固定、颈部淋巴结病理性肿大。

甲状腺结节是甲状腺癌的主要表现，所以临床中甲状腺结节诊断的非常核心的问题是良、恶性的鉴别。有研究者报告1597个由细针抽吸活检细胞学诊断确诊的良性甲状腺结节，随访5年，有15%的患者结节最大径平均增加0.49 cm；此外，有5个结节的诊断转变为恶性。

超声的某些征象有助于鉴别甲状腺结节的良恶性，并预测其恶性风险。不过不建议在非高危（如没有症状和体征）的普通人群中超声筛查甲状腺结节。甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）对甲状腺结节恶性程度进行评估，有助于规范甲状腺超声报告。结节危险性分类具体如下图。

▲超声评估甲状腺结节的TI-RADS分类（图片来源：参考资料[6]）

甲状腺癌疾病特点及常见分型复发风险分层评估

甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部较为常见的恶性肿瘤。近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据中国全国肿瘤登记中心数据显示，中国甲状腺癌预计以每年20%的速度持续增长。

《中国抗癌协会甲状腺癌整合诊治指南（2022精简版）》指出，不推荐对普通人群常规进行甲状腺癌筛选，这个建议和甲状腺结节的筛查建议相同。该指南指出，可对甲状腺癌高风险人群（童年有辐射暴露史、遗传综合征病史者及其一级亲属、2型多发性内分泌腺瘤病[MEN-2]及其一级亲属、携带胚系RET基因变异甲状腺髓样癌[MTC]的一级亲属等）进行甲状腺癌筛查。

大部分甲状腺癌是分化型甲状腺癌。分化型甲状腺癌（按复发危险度）可分为低危（≤5%）、中危（6%~20%）和高危（＞20%）。分化型甲状腺癌具体复发危险分层及对应符合的条件如下图。

▲分化型甲状腺癌复发危险分层（图片来源：参考资料[2]）

甲状腺结节及甲状腺癌的疾病管理与治疗

一、生活方式管理

提倡患者合理饮食（合理摄入碘盐、改善饮食结构等）、适当进行身体活动、注意心情调节等。

1. 饮食方面：

1) 需要适度或尽量避免的饮食如：

• 合理摄入碘盐，尽量避免吃海带等富含碘的食物。

• 避免吃大蒜、辣椒等辛辣刺激性食物。

• 避免喝浓茶、咖啡。尽量避免饮酒。

2) 宜摄入：牛奶、蛋类、豆制品、鱼肉等富含蛋白质的食物，新鲜蔬菜、水果等富含维生素的食物等。

2. 运动方面：注意劳逸结合，避免过度劳累，适当进行身体活动。

3. 情绪方面：放松心情、保持心情愉悦。

二、内外科治疗

1. 甲状腺结节内外科治疗

多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无症状且增长不快的良性结节无须特殊治疗。少数情况下，临床上可选择手术治疗、促甲状腺激素（TSH）抑制治疗、¹³¹I治疗、消融治疗等。

• 手术治疗：符合手术适应证（如出现与结节明显相关的局部压迫的临床症状等）的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。

• 促甲状腺激素（TSH）抑制治疗：不推荐对甲状腺功能正常的良性甲状腺结节患者行TSH抑制治疗。

• ¹³¹I治疗：该方法主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。

• 消融治疗：对于进行性增大、有压迫症状、影响外观或思想顾虑过重影响正常生活，且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者，消融治疗是一种可选择的治疗方法。

2. 分化型甲状腺癌内外科治疗

分化型甲状腺癌以外科治疗为主，辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗，某些情况下需要辅以放射治疗、靶向治疗等。

• 分化型甲状腺癌原发病灶的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。

• 分化型甲状腺癌术后¹³¹I治疗分为清灶治疗、辅助治疗和清甲治疗。辅助治疗可选择性用于无影像学异常而生化可疑疾病，以及对高风险特征存在潜在复发风险进行预防性治疗；首次治疗前评估有复发、转移或可疑残存的分化型甲状腺癌，临床上推荐采用¹³¹I清灶治疗；清甲有助于精准分期及后续采用甲状腺球蛋白（Tg）、诊断性全身显像进行随访监测，有助于中低危患者尽快达到最佳治疗疗效反应。

• 分化型甲状腺癌术后内分泌治疗主要为TSH抑制治疗。TSH抑制治疗基于肿瘤初始复发风险、不良反应风险和疗效反应分层，设立TSH的个体化目标。

• 放疗：对无法手术的局部病灶，不摄取或碘治疗疗效不佳的患者，可进行外放疗。

• 靶向治疗：对转移性、迅速进展、有症状和/或近期威胁生命的分化型甲状腺癌，临床上应进行多基因检测，使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）等靶向药物治疗。

参考资料

[1]中华医学会内分泌学分会, 中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组, 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会, 等. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2023, 39(3): 181-226. 

[2]中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会. 中国抗癌协会甲状腺癌整合诊治指南(2022精简版)[J]. 中国肿瘤临床, 2023, 50(7): 325-330.

[3] Durante C, et al., (2018). The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules: A Review. JAMA, doi: 10.1001/jama.2018.0898. 

[4] Haugen BR, et al., (2016). 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, doi: 10.1089/thy.2015.0020. 

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