遇到一个特别奇怪的病人，大家看看怎么回事？

病例资料

患者女性，76岁，突发胸痛2小时入院，行心电图示急性前壁心肌梗死。

给予造影，前降支近段95%狭窄，远段85%狭窄，前降支近段植入支架1枚，症状缓解。

术后心电图ST段明显回落。

第2天心电图胸前导联成深倒置的冠状T波。

第3天倒置继续加深。

第5天，患者上腹部轻微不适。心电图胸前导联ST段明显抬高，没有胸痛等症状。

和家属沟通，上台造影。

造影近段支架也没什么问题。

第1天做完介入的彩超，也没什么问题。

怕是远段引起的，在远段放了1枚2.5×28mm支架。

患者术中、术后没有任何不适。

09:36 第1份图：

09:48 第2次上台前的图：

11:12 术后回病房即刻的图：

11:40 术后半小时的图：

13:03 术后2小时的图：

14:01 术后3小时的图：

15:05 术后4小时的图：

没有任何变化，患者没有任何不适。

持续抬高怎么回事？再梗？心梗后心包炎？

心肌酶正常，肌钙蛋白持续下降中。

床旁彩超，心包积液。

16:44 最后1份心电图：

术者思考

晚上翻了好多书，越来越担心患者心脏游离壁破裂。

危险因素：女性，高龄，首次心肌梗死。

明天早上一定再看看，交代一下不要下床，心脏破裂的可能风险。

临床表现：恶心，呕吐，原因不明的非缺血性疼痛，心包炎，异常的心肌梗死后复级，不正常的图像。

心肌梗死心脏破裂的临床特征和心脏破裂的预测因子。

80%的心脏破裂会引起心包炎，反复呕吐，失眠，焦虑，而只有3%的无心脏破裂的心肌梗死患者会出现上述症状，约三分之一的亚急性患者可不经外科手术修补存活多年，所有患者均要求卧床休息，控制血压和服用β阻滞剂。

希望是心肌梗死后综合征吧。

刚做的心电图：

你觉得这个患者是怎么回事？

专家讨论

王执兵（华中科技大学深圳协和医院）：

有认真听心包摩擦音吗？ 

早期室壁瘤可能，每天查房认真听诊，不要轻易再上台，上台要有上台依据。

术者：

现在后悔第2次放远段的支架了。

患者没有胸痛症状，就有一点恶心，说前天晚上没有休息好，心电图发生变化，就上台了。

王执兵（华中科技大学深圳协和医院）：

太积极了，急性期心梗，心电图是衍变的，除非是支架内急性血栓要上台，要紧扣诊断标准。

术者：

前几天演变的正常，这个突然抬高的太厉害。

王执兵（华中科技大学深圳协和医院）：

但没有症状。 

术者：

前一天这样的：

后一天变成这样了，吓人。

王执兵（华中科技大学深圳协和医院）：

3导R波有了，听诊重要。

术者：

一次深刻教训，患者现在没有症状，血压132/86mmHg，心率80次/分，体温36.3℃，明天早上去看看什么情况。

王执兵（华中科技大学深圳协和医院）：

我们也有，但我听到了摩擦音。

术者：

见过心包炎的，和这个心电图不一样。

王执兵（华中科技大学深圳协和医院）：

不能只看心电图，症状，体征，CK-MB动态，心超重要。没有胸痛再发，不考虑，支架内急性血栓。

术者：

也见过症状不太典型的支架内血栓。

王执兵（华中科技大学深圳协和医院）：

患者CK-MB动态？

苗壮（牡丹江心血管病医院）：

多追踪心电图，看看这种抬高是不是短期内固定？

造影该做，2次放支架了？

术者：

心电图到现在没有变化。

复查造影，近段支架没事。

王执兵（华中科技大学深圳协和医院）：

这么好的血流。

苗壮（牡丹江心血管病医院）：

是不是室壁瘤？仅参考！室壁瘤抬的有点高。

术者：

和家属谈了谈，这里放了一个2.5×24mm支架，图像没有拍。这是第一次下台的图像。

苗壮（牡丹江心血管病医院）：

第二对角支远端？

术者：

对。

苗壮（牡丹江心血管病医院）：

但是可以理解，患者心电图变化，都担心，术者心态，接受。要是等2周可能更好点。

心电改变的位置不像远端，那个地方放了，也没有毛病，病变够了。

术者：

心电图不像典型心包炎的图，也不像典型室壁瘤的图。

苗壮（牡丹江心血管病医院）：

是的，ST抬得过高，不像室壁瘤。

R波改变不明显，不像心包炎。

这俩图，造影没有毛病。

看着点就行，尤其是心脏杂音，注意点。

没有心包填塞的症状，估计很快就好了，心电图可能要持续几天。

梁宏宇：

可能还是室壁瘤可能性大吧。

苗壮（牡丹江心血管病医院）：

我估计也是室壁瘤，但是室壁瘤抬得有点太高了，而且不应该短期内动态演变。

主要怀疑支架近段问题是对的，造影也是对的。

梁宏宇：

造影好，我觉得照一下心中更有数。

苗壮（牡丹江心血管病医院）：

同意，造影绝对对的。

梁宏宇：

也不好说绝对，但是我觉得造影的理由也有很多，谁敢保证这个心电图，就绝对没有支架内再堵塞？

术者：

镇静，禁止下床活动，保持大便通畅，观察心电图，彩超。

第一次术后，没有心包积液。

今天的有少量接近中等量心包积液。

苗壮（牡丹江心血管病医院）：

挺好的，给点激素试试？

王执兵（华中科技大学深圳协和医院）：

造影不正确！没有仔细查体综合分析，结果也证明造影不正确，眼球反射又补放支架，如果一周后FFR，估计不会有缺血。

术者：

12号明显抬高：

13号还抬高：

14号有倒置的迹象：

15号明显T波倒置了：