实际上，我们通常讲的肺癌是原发于肺的恶性肿瘤，主要分为两大类：非小细胞肺癌和小细胞肺癌。然而，肺部肿瘤并非只有这两种，还可进一步细分为多种不同类型（见下表），其治疗方法有很大差异。病理诊断作为肿瘤诊断的“金标准”，可以通过免疫组化、分子病理检测等方式对其进行精准区分，帮助临床医生对症治疗。

肺部肿瘤第5版WHO分类

 肺部肿瘤相关免疫组化指标

一、肺腺癌常用免疫标记物

TTF-1

• TTF-1（甲状腺转录因子-1）表达于甲状腺滤泡上皮和肺泡上皮细胞的细胞核中。与肿瘤分化程度正相关，分化越差（如浸润性粘液腺癌、胶样腺癌）则越可能表达缺失；

• 75%-85%肺腺癌表达；

• TTF-1也表达于肺神经内分泌肿瘤（NETs），包括类癌（典型类癌TC、非典型类癌AC）、50%的大细胞神经内分泌癌（LCNEC）及90%的小细胞肺癌（SCLC）；

• 鳞癌通常不表达TTF-1（故TTF-1主要用于腺癌、鳞癌鉴别，不能鉴别肺腺癌和NETs）；

• 在肺的转移性腺癌中，除了甲状腺癌几乎全表达外，少量子宫内膜、子宫颈、卵巢、乳腺和结直肠的腺癌也表达。所有类型肾细胞癌均不表达。

Napsin A

• Napsin A（新天冬氨酸蛋白酶 A）在正常肺泡 II 型上皮细胞和近端与远端肾小管中表达，70%-90%的肺腺癌表达，其敏感度和特异度均优于TTF-1；

• 与TTF-1相似，Napsin A在肺腺癌中表达也与组织学类型、分化程度具有相关性；

• 约 3% 的肺鳞癌阳性，肺神经内分泌肿瘤阴性（可用于肺腺癌和NETs鉴别）；

• 部分转移性肺癌，如肾细胞癌、少部分甲状腺乳头状癌、子宫内膜腺癌、卵巢腺癌、胆管细胞癌等TTF-1和Napsin A是目前诊断肺腺癌最优秀的抗体组合之一。

CK7（cytokeratin-7）

• 敏感性高，几乎100%肺腺癌表达；

• 特异性差，30%-70%肺鳞癌阳性；

• 广泛表达于乳腺、胃、卵巢、胰腺、子宫、尿路上皮等多种器官和部位发生的腺癌；

• 肺腺癌鉴别诊断时，需与TTF-1、NapsinA联合应用。

肺泡表面糖蛋白（SP-A、SP-B）

• 主要见于分化程度较高的具有Ⅱ型肺泡上皮细胞/Calar细胞分化特征的腺癌（分化较好）；

• 在分化差的肺腺癌中，常常表达缺失。

Cam5.2（CK8、CK18）

• 几乎100%的肺腺癌（+）；

• 约35%的肺鳞癌和20%大细胞肺癌（+）；

• 特异性低，人体几乎所有类型的腺癌均表达。

二、肺鳞癌常用免疫标记物

p63/p40

p63

• 超过 90% 的肺鳞癌细胞核强阳性，但有 10%-33% 的肺腺癌呈局灶性低水平表达；

• 在内分泌肺癌中：类癌<6%，大细胞肺癌13.5-18%，小细胞肺癌22%。

p40

• P40是P63蛋白的亚型之一，阳性定位在细胞核。其被认为是特异性和敏感性最高的鳞癌标志物；

• 敏感性类似p63，>96.8%鳞癌（+）；

• 特异性优于p63，腺癌基本不表达（3-5%），且常局灶表达；

• 内分泌肿瘤中，类癌不表达，大细胞肺癌3.6%；

• 2.4%间皮瘤表达。

CK5/6、DSG3

CK5/6

• CK5/6正常时主要表达于鳞状上皮细胞、导管上皮基底细胞、肌上皮细胞和间皮细胞中；

• 75%~100%的肺鳞癌有表达，且与分化、分级无关；

• 2%~33%的肺腺癌可表达CK5/6，但常呈局灶性低水平表达；

• 75%~100%的胸膜上皮样恶性间皮瘤也表达。

DSG3

• DSG3（桥粒芯糖蛋白）在85%~90%的肺鳞癌表达；

• 肺腺癌几乎不表达（<2%）。

92.6%鳞癌可通过CK5/6、DSG3组合诊断

＞85%肺腺癌、鳞癌可通过DSG3和Napsin A区别

三、神经内分泌癌的常用免疫标记物

CgA、Syn和CD56

神经内分泌肿瘤包括典型类癌，非典型类癌、大细胞癌及小细胞癌；大细胞癌的诊断常需要结合免疫标志物，其余主要依靠形态学特征。CgA、Syn和CD56是最常用的神经内分泌标志物组合，其中CgA特异性最强，CD56最为敏感但缺乏特异性。

CgA

• CgA（嗜铬素A）是人类肾上腺髓质中含量最高的一种可溶性酸性蛋白，其广泛存在于神经元、神经内分泌细胞及其肿瘤细胞中；

• 其主要用于标记神经内分泌肿瘤，如垂体肿瘤、胰岛细胞瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、类癌等。

Syn

• Syn（突触素）主要存在于神经元突触前囊泡膜、肾上腺髓质、颈动脉体及皮肤和内脏的神经性和上皮性神经内分泌细胞；

• 此抗体主要用于标记神经内分泌细胞及其肿瘤。

CD56

• 神经细胞黏附分子（NCAM，CD56）表达于 NK 细胞和小部分活化的 T 淋巴细胞及神经外胚层起源的细胞；

• 此抗体是NK细胞淋巴瘤的标志物，也是肺神经内分泌肿瘤首选的特异性标志物。

不同类型肺神经内分泌肿瘤特点

Ki-67（增殖指数）

• Ki-67（增殖指数）是与细胞增殖有关的抗原，其功能与有丝分裂密切相关。Ki-67标记的是处于增殖周期中的细胞，其阳性率越高，肿瘤生长越快，组织分化越差，对化疗也越敏感；

• Ki-67对肺神经内分泌癌具有诊断和分级双重作用。如典型类癌的Ki-67增殖指数≤5%，属于低级别，非典型类癌为5%~20%，属于中级别，大细胞肺癌通常≥60%，属于高级别。

四、肺腺癌与肺鳞癌的鉴别

1.TTF-1、Napsin A、CK5/6和p63（p40）是目前鉴别肺腺癌和鳞癌最常用的抗体组合。

2.大多数情况下，TTF-1/P63组合基本可以满足对肺鳞癌和肺腺癌的鉴别，其在腺癌和鳞癌均是一个阳性一个阴性。

特殊情况下：

（1）如果TTF-1/p63均阳性，倾向于诊断腺癌，因为p63可以在腺癌中表达，而TTF-1几乎不在鳞癌中弥漫性表达（＞50%的肿瘤细胞表达）；

（2）如果TTF-1/p63均阴性，则仍然怀疑腺癌，因为TTF-1在差分化腺癌中缺失表达的现象较常见，而p63在鳞癌中的表达非常稳定。

3.所有鳞癌标志物均不能鉴别转移性鳞癌、上皮癌甚至包括肉瘤和大细胞淋巴癌（P63可阳性）。而p40在上述大细胞淋巴瘤中不表达，因此选择p40代替p63能有效避免将肺或纵隔的大细胞淋巴瘤误诊为鳞癌。

五、肺原发性肿瘤与继发性肿瘤的鉴别

肺原发性腺癌 vs 转移性腺癌

1.腺癌可能来自胃肠道、乳腺、卵巢、子宫内膜和前列腺等器官，未知原发部位的转移性腺癌占所有肺癌的3%~5%。

2.与转移性结直肠腺癌鉴别，利用肺腺癌特异性的标志物如CK7、TTF-1和Napsin A，以及肠癌特异性标志物如CK20、CDX2。

3.GATA-3是乳腺癌的特异性标志物。

4.Pax-8（肺腺癌不表达）、ER和PR表达则支持卵巢浆液性腺癌的诊断。

5.Pax-8、TG表达有助于甲状腺癌的诊断。

6.PAS和PASP表达则强烈支持前列腺癌的诊断。

肺原发性鳞癌 vs 转移性鳞癌鳞癌

可能来自食管、头颈部、皮肤等部位，其他还包括膀胱等泌尿系统的尿路上皮癌。目前尚无有效的标志物（组合）将肺原发性鳞癌与转移性鳞癌鉴别。

六、肺癌与胸膜上皮样恶性间皮瘤的鉴别

1.尚缺乏100%的特异性标志物，因此应至少选择2个间皮和2个上皮标志物。

2.根据抗体的敏感度和特异度，间皮瘤最好的标志物为钙视网膜蛋白（Calretinin）、CK5/6、Wilms肿瘤基因1（Wilms tumour gene-1，WT-1）、MC和D2-40。

七、大细胞肺癌的鉴别

根据WHO定义，大细胞肺癌一种未分化的非小细胞肺癌，其在细胞学和组织结构及免疫表型等方面缺少小细胞癌、腺癌及鳞癌的特征，且必须是手术切除标本才能做出大细胞癌的诊断。免疫组化和粘液染色对诊断大细胞癌是必要的。不难看出，大细胞肺癌是一类排他性诊断，指的是除外小细胞癌、腺癌和鳞癌之后的排除性诊断。

肺部肿瘤分子病理检测

NSCLC推荐检测必检基因为：

EGFR、ALK、ROS1、RET、BRAFV600和MET14外显子跳跃突变、KRAS、NTRK。

EGFR

表皮生长因子受体（EGFR）是一种跨膜酪氨酸激酶受体，在癌细胞的增殖和生长中起着重要作用。经典的EGFR突变包括19号外显子缺失（约占45%）和21号外显子L858R突变（约占40%）。EGFR基因的突变在亚洲人种所患的非小细胞肺癌中最常见，特别是无吸烟史者，如果罹患肺癌，有50-60%都能检测出这种突变，中国患者突变率30-40%，女性患者突变概率更高。

ALK

间性淋巴瘤激酶（ALK）是肺癌发展中的一个重要驱动基因，常被称为“钻石突变”。ALK融合突变与EGFR突变相比，其突变率较低，在肺腺癌患者中的发生率约为5-10%，在中国的非小细胞肺癌中约为5.6%，既往无吸烟史的年轻肺腺癌患者中多见。

ROS1

ROS1基因融合是非小细胞肺癌（NSCLC）中的一个重要驱动基因，并且是当前NSCLC靶向治疗的热点之一。ROS1重排虽然罕见，但ROS1和间变性淋巴瘤激酶（ALK）之间存在同源性、ROS1和ALK阳性NSCLC之间存在相似性，因此ALK抑制剂被重新用于治疗ROS1阳性疾病。

RET

RET基因编码的RET蛋白是一种带有酪氨酸激酶活性的单通道跨膜糖蛋白受体，存在于细胞膜上。RET基因融合在NSCLC患者中的发生率约为1%~2%，属于罕见靶点，但由于我国肺癌患病群体基数较大，因此，这种基因突变在临床中并不算罕见。

BRAF V600

BRAF基因编码丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，属于RAF家族，其在恶性肿瘤中的突变频率为8%。BRAF基因突变的激活通常与EGFR突变或ALK重排相互排斥，对非小细胞肺癌（NSCLC）起到替代致癌驱动因素的作用。BRAF突变是 NSCLC 中的罕见突变，占肺腺癌的 2%。这一变异常见于从不吸烟者、女性和侵袭性组织学类型（微毛细管）。此外，BRAF V600E 突变大多与该肿瘤中存在的大多数药物存在明显的耐药性。

MET14外显子跳跃突变

MET是近年来被认为具有重要靶向治疗价值的致癌驱动基因。MET14外显子跳跃突变是一种能够独立致癌的驱动基因，在NSCLC中，其突变频率在KRAS、EGFR、ALK之后，位列第四，发生率为3%-4%。

KRAS

KRAS突变存在于大约25%的人类癌症中，KRAS突变约占非小细胞肺癌突变的25%，KRAS G12C突变约占非小细胞肺癌突变的13%。与从不吸烟者相比，KRAS G12C突变在有吸烟史的NSCLC患者中更为常见，并且通常伴随更高的肿瘤突变负荷。

NTRK

NTRK表示神经营养受体酪氨酸激酶。NTRK基因家族包括NTRK1、NTRK2和NTRK3，它们分别编码TRK（原肌球蛋白受体激酶）家族的受体蛋白TRKA、TRKB和TRKC，统称为TRK家族蛋白。NTRK基因融合已被确定为泛实体瘤成人和儿童患者的致癌驱动因素。总体而言，具有NTRK基因融合的实体瘤很少见，整体阳性率为0.3%。