复杂病变

病例资料

患者男性，59岁，间断胸痛、胸闷一周入院。

既往有高血压病10年，冠心病病史13年，吸烟史35年。

2021年因急性心肌梗死行冠脉造影术并于右冠脉近端植入支架一枚。

现口服阿司匹林、普伐他汀钙片、酒石酸美托洛尔等药物。

术前诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

           陈旧性前间壁、下壁心肌梗死

           冠状动脉支架植入后状态

           不稳定型心绞痛

           心功能Ⅰ级

2. 高血压病3级（极高危）

术前用药

阿司匹林肠溶片 100mg qd 口服

普伐他汀 10mg qd 口服

替格瑞洛 90mg bid 口服

酒石酸美托洛尔 25mg bid 口服

福辛普利 10mg qd 口服

尼可地尔 5mg tid 口服

手术经过

右侧桡动脉入路，多功能造影导管分别行左右冠状动脉造影。

造影示冠脉分布呈均衡型，左主干未见明显狭窄。前降支开口20%狭窄，发出D1对角支后闭塞，D1到前降支中远段侧支循环形成。回旋支开口20%狭窄，远端60%～70%局限性狭窄，钝缘支开口至近端70%～80%弥漫性狭窄，第二钝缘支近端85%狭窄，前向血流TIMI 3级。

右冠脉全程内膜不光滑，中段原支架内轻度增生，后降支细小，近端80%～90%局限性狭窄。前向血流TIMI 3级。

与家属协商同意行前降支近中段PCI。追加肝素至8500U。

选择EBU 3.5指引导管送至左冠脉口，Runthrough导丝在微导管支持下未能通过前降至闭塞处，更换Gaia 1成功通过。

再次更换Runthrough导丝送至前降支远端，选择1.0×10mm预扩球囊于前降支近端以10～18atm预扩，选择2.0×20mm预扩球囊于前降支近端以10～14atm预扩。

行IVUS提示前降支导丝全程真腔，弥漫性狭窄，斑块以混合性为主，近中段可见180°钙化斑块。远端管腔参考直径2.5mm，近端3.0mm。

选择2.5×12mm赛禾冲击波球囊4～8atm释放1次，造影见狭窄明显改善。

选择2.5×33mm支架于前降支中远段以10atm扩张释放，选择3.0×33mm支架于前降支近中段以10atm扩张释放。

造影显示支架贴壁欠佳，选择3.0×15mm后扩球囊于支架内以10～16atm扩张释放。

高压扩张后造影见前降支支架膨胀良好，血流3级。

术后行IVUS检查示夹层已覆盖，支架近、远端无夹层、血肿，支架贴壁良好，远端血流TIMI 3级。

术毕，保留桡动脉鞘，压迫器压迫止血术后安返病房。