安宁疗护是保障终末期患者善终权益，提升终末期患者生活质量的有效手段之一。新加坡安宁疗护发展迅猛，目前已逐步建成完善的安宁疗护服务体系，并在最新发布的国家死亡质量排名中位于亚洲前列。

本文通过梳理新加坡安宁疗护现状，公众宣教、人才培养、慈善支持以及相关政策法律保障等方面的实践经验，最终提出我国应加强安宁疗护的社会认知、教育培养，发挥慈善团体和非政府组织的力量，提高现有安宁疗护承载力，构建安宁疗护相关制度和法律保障，以期达到实现终末期患者善终需求的目的。

1.新加坡安宁疗护的起源与发展

安宁疗护最早出现在英国，由西希里·桑德斯博士（Dr. Dame Cicely Saunders）提出，随即安宁疗护事业开始在各国快速发展。在20世纪80年代传入新加坡后，先后经过三大时期发展，逐步发展居家安宁疗护、慈怀护理院安宁疗护和医院安宁疗护等服务，现在安宁疗护已经被公认为新加坡医疗卫生系统的重要组成部分。

初创期（1985—1993年）：

以慈善机构为主导的安宁疗护服务

发展期（1994—2006年）：

预立医疗指示制度（Advance Medical Directive）建成发展

成熟期（2007年至今）：

安宁疗护研究驶向纵深发展

2.新加坡安宁疗护经验借鉴

2.1 安宁疗护在新加坡的普及率高，公众对此有充分的认识和理解：

新加坡对于安宁疗护的认知处于较高水平，其中新加坡安宁疗护理事会（SHC）在2020年做了一项关于《医疗保健专业人员对安宁疗护意识的调查研究》，访问了2326名医疗服务提供者，其中有8.58%的人员表示对于服务提供者和转诊流程十分熟悉，有48.38%的人员表示熟悉；谈到安宁疗护的态度和看法时，有32.86%的人认为安宁疗护十分重要，59.48%的人认为安宁疗护重要。在2021年新加坡连氏安宁疗护中心发布的政策简报中显示有46%的患者了解安宁疗护，30%去世的患者临终前接受了安宁疗护服务，可以看出除了医疗服务提供者外，患者对于安宁疗护的认知也处在较高水平。

2.2 安宁疗护成为医学课程教育内容，开辟了职业培训途径：

2002年1月杜克国立大学便将安宁疗护加入本科医学课程中，2009年由连氏安宁疗护中心和新加坡安宁疗护理事会联合开设的LCPC-SHC研究生安宁疗护课程（LCPC-SHC Postgraduate Course in Palliative Medicine）首次授课。为了满足工作中的医疗保健专业人员不断增长的安宁疗护技能需求，新加坡相关机构还提供相应的学习计划，通过在线和课堂互动的教育方式，用真实的案例场景让学习者应用新知识和新技能，从而更好地将安宁疗护融入自己的临床环境中。根据医疗保健专业人员的岗位提供不同的课程，包括医生安宁疗护课程、护士安宁疗护课程、药剂师安宁疗护课程（初级、高级）、社会工作者安宁疗护课程（高级）和治疗师安宁疗护课程。新加坡通过对在校、在职人员进行安宁疗护教育培训，形成教育闭环，提升医疗从业人员安宁疗护的技能水平，使得患者得到更为舒适的照护服务、更高的终末期生活质量。

2.3 慈善机构和非政府组织在安宁疗护的发展中起到推动和保障作用：

新加坡安宁疗护初期政府并未对安宁疗护服务给予财力、人员和政策等支持与保障，早期开展是由慈善机构主导和推动的，可以说慈善机构的介入对于新加坡安宁疗护的发展起到了至关重要的作用。就目前发展来看，慈善机构使得新加坡安宁疗护服务的承载力得到提升，主要体现在极大程度上减少了政府对安宁疗护的支出，同时还提供了大量的人力资源。除此之外，多数慈善团体和非政府组织还承担促进公众安宁疗护认知、为多学科团队提供培训以及加强和支持服务质量提升工作，如新加坡连氏安宁疗护中心、安宁疗护协会等非政府组织，承担了大量的服务培训、数据收集、研究调研和宣传推广工作，这为安宁疗护服务的推动提供了循证基础，同时促进了新加坡政策制定和安宁疗护教育发展。

2.4 以国家战略和指南为指引，相关立法和政策为基础持续发展安宁疗护：

新加坡以预立医疗指示法开拓出终末期患者医疗自主决定权意识的觉醒，使患者可以依据自身权利选择拒绝医疗。后来引入的"尊严选择"框架，开启了预立照护计划在新加坡的实施和普及。预立照护计划这一举措的实施，使得公众将自己的医疗规划提前构思，安宁疗护服务也在其中得到了公众的广泛认知和思考。在之后的10年中，国家跟踪到ACP文件数量稳步上升，到2018年累计数量约1.4万份。预立医疗指示和预立照护计划不只是一纸文书，更重要的是患者、家属与医疗照护人员对终末期医疗照护期望的沟通，澄清终末期患者自我对生命的价值、信念以及生活质量的看法，为安宁疗护的认知和发展提供了"温床"。

随着人口老龄化，所需要安宁疗护的患者数量将会增加，必须构建卫生保健体系以便更有效地向晚期进展性或残疾直至死亡的患者提供安宁疗护服务。为此，新加坡发布了《安宁疗护国家战略》、《国家安宁疗护指南》、《安宁疗护自我评估工作手册（第三版）》等文件，为安宁疗护提供了服务指引和发展方向。新加坡卫生部更是发布了《居家照护服务要求》《临时看护服务要求》《中心护理服务要求》，明确安宁疗护不同需求下的服务质量控制和规范。新加坡不断建立健全安宁疗护政策文件和实施细则，为推动安宁疗护的高质量发展提供了夯实的基础和未来指导方向。

3.新加坡安宁疗护对我国的启示

加强公众对安宁疗护的认识

受传统文化观念影响，我国安宁疗护的普及有所局限，这也严重限制了安宁疗护事业的发展。当父母进入无意识状态后，子女常倾向于积极介入治疗方案，甚至不惜过度治疗以延长生命，这便会导致患者终末期生活质量变差并且造成医疗资源的浪费。因此，安宁疗护的发展应建立在社会公众的普遍接受和正面的舆论导向上，首先，应加强公众的生命教育、死亡教育，甚至是优死教育，使人们逐步建立新时代的"生死观"；其次是普及对于安宁疗护相关概念的认知，如生前预嘱、预立照护计划等概念。

推动安宁疗护教育培养工作

就安宁疗护服务的多维度需求而言，其医疗团队更是需要多学科、专业化的服务提供者。我国在2017年国家卫生计生委印发的《安宁疗护中心基本标准（试行）》（国卫办医发〔2017〕7号）中就指出安宁疗护中心除医师和护士之外，可以根据实际需要配备适宜的药师、技师、临床营养师、心理咨询（治疗）师、康复治疗师、中医药、医务社会工作者及志愿服务等人员。我国安宁疗护服务发展过程中，始终存在专业人才紧缺、服务供给不足的现实问题。因此，加快教育培养、团队建设显然成为当务之急。

我国教育部在《本科医学教育标准-临床医学专业（试行）》中明确提出医学生要将提供安宁疗护服务作为自己的道德责任，并要求医学生掌握安宁疗护的有关知识。因此，我国可授权安宁疗护为亚专科或专科课程，明确教学内容，把关教学质量，为安宁疗护储备人才；医院也应采取多元化组织形式对在职医护人员进行专业培训和技术加强，增强安宁疗护继续教育制度化。通过医学院专业培养和医院在岗培训，可多层次促进我国安宁疗护人才培养和专业发展。

由于我国医疗环境复杂，医护人员负担重，故应广泛开展对社会工作者和志愿者等非医疗专业人员培训，尽可能缓解医疗人员的压力。随着我国安宁疗护试点的推进，部分地区已经开展对安宁疗护社会工作介入路径的探索，但在其专业化、团队化方面仍存有不足。我国对综合院校的相关专业，如社会学、社工学、心理学等专业也应开设安宁疗护课程或培训，全面提升安宁疗护的综合性和专业性。还可以依托相关的行业协会、志愿者组织、慈善团体等扩大非医疗人员服务队伍，并与医院或安宁疗护中心、培训基地等机构合作进行系统化培训，以有效减轻医务人力负担。

鼓励慈善团体和非政府组织进驻安宁疗护领域

安宁疗护不仅是政府的责任，非政府组织在其中也应承担相应的责任，与政府机构互相合作。我国李嘉诚基金会在1998年就捐资创建全国首家宁养院，用以推动安宁疗护服务，截至2018年，李嘉诚基金会累计捐款6.9亿元人民币，每年捐款超过5200万元人民币。2019年国家卫生健康委员会印发的《关于加强老年护理服务工作的通知》中明确提出支持和引导社会力量举办规模化、连锁化的安宁疗护中心等。我国可进一步推动社会办医的优惠政策，鼓励指导社会力量与民政和医政部门、医疗机构合作建设服务体系和工作机制；同时推动建立安宁疗护研究型基地或学术中心，整合研究资源，推进制度保障、行业标准等方面的探索，为我国未来形成国家性指导文件提供理论依据和研究数据。此外，推动安宁疗护多渠道并行发展也是改善我国现有制度下安宁疗护资源和研究的薄弱处境的重要举措之一。

构建安宁疗护相关制度和法律保障

2022年《深圳经济特区医疗条例》第78条的颁布标志着深圳市成为全国第一个实现生前预嘱立法的地区，法律规定的变化反映了我国法律制度从家长主义到以尊重民事主体真实意愿、保障个人自主决定权为理念的个人主义的转变。生前预嘱制度有助于化解家属选择困境、保证医生在履职和个人医疗决策权保护之间的平衡，避免医疗资源不必要浪费，也为我国未来构建以医疗自主决定权为核心的预立医疗指示和预立照护计划提供了可能。

我国早在《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等法律中就曾涉及安宁疗护，而后下发的《国家卫生计生委办公厅关于印发安宁疗护实践指南（试行）的通知》和《关于印发安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）的通知》等规范性文件中明确了安宁疗护的标准和管理规范。但是我国并未对安宁疗护的适用对象、范围、准入准出标准、国家和政府的责任义务做出明确规定，缺乏相应的法律支撑。因此，我国应基于终末期患者医疗自主决定权，构建预立医疗指示制度，完善安宁疗护法律规定，以完备健全的保障体系助力安宁疗护的未来发展。

本文来源

高晓艺,胡利萍,赵越,等. 新加坡安宁疗护服务发展经验及其对我国的启示[J]. 中国全科医学, 2024, 27(22): 2745-2751.