引言

房颤（atrial fibrillation, AF）是全球范围内最常见的持续性心律失常，对患者的生活质量、发病率和死亡率有显著影响。房颤的病因复杂，常与高血压、冠心病、心力衰竭等心血管疾病相关。房颤患者的症状包括心悸、气短、疲劳等，严重者可能导致脑卒中和心力衰竭。传统上，房颤的治疗方法包括药物治疗和导管消融术。

导管消融术（catheter ablation）是一种有效的房颤治疗手段，通过高温或低温能量破坏心脏异常电活动的部位，以恢复正常心律。然而，传统的热能消融（thermal ablation）技术，如射频消融（radiofrequency ablation）和冷冻消融（cryoballoon ablation），存在一些不可避免的风险和并发症。这些并发症包括肺静脉狭窄、脑卒中、膈神经麻痹以及心房食管瘘（atrio-esophageal fistula），后者的死亡率高达50%。因此，研究人员不断探索新技术以提高治疗的安全性和有效性。

脉冲场消融（Pulsed Field Ablation, PFA）作为一种新兴的房颤消融技术，近年来备受关注。PFA通过传递超快速（微秒至纳秒）电脉冲产生强电场，能够选择性地对心肌组织进行损伤，而不伤及邻近结构。临床前和早期临床研究表明，PFA对心肌组织具有一定的选择性，不会造成食管、膈神经等邻近结构的损伤。PFA的工作原理基于电穿孔（electroporation），即电脉冲导致细胞膜形成纳米级孔洞，从而引发细胞死亡。

7月8日Nature Medicine的研究报道“Safety of pulsed field ablation in more than 17,000 patients with atrial fibrillation in the MANIFEST-17K study”，研究团队对PFA的安全性进行了系统评估，特别是关注其在真实世界临床应用中的表现。研究数据来自于使用五辐样式导管（pentaspline catheter）进行PFA治疗后17000多名房颤患者的病例，覆盖了106个医疗中心，代表了PFA技术在不同实践环境下的应用情况。通过分析这些数据，研究旨在验证PFA的安全性及其在临床中的可行性。

研究结果显示，在17642名接受PFA治疗的患者中，未报告任何食管并发症、肺静脉狭窄或持续性膈神经麻痹病例（只有0.06%的患者出现了暂时性麻痹）。主要并发症（约占1%的患者）包括心包填塞（0.36%）和血管事件（0.30%）。脑卒中和死亡的发生率分别为0.12%和0.03%。此外，还观察到一些意外并发症，如冠状动脉痉挛（0.14%）和溶血相关的急性肾衰竭（0.03%）。

总的来说，该研究的数据表明，PFA具有良好的安全性，避免了传统热消融带来的许多附带损伤，具有变革性的潜力。这一发现为PFA技术在房颤治疗中的进一步推广应用提供了坚实的基础，也为未来更多的临床研究指明了方向。

房颤（Atrial Fibrillation, AF）是全球范围内最常见的持续性心律失常，对患者的生活质量、发病率和死亡率有显著影响。其常见症状包括心悸、气短和疲劳，严重者可导致脑卒中和心力衰竭。传统的治疗方法包括药物治疗和导管消融（catheter ablation），其中导管消融是一种通过高温或低温能量破坏心脏异常电活动区域的有效治疗手段。然而，传统的热能消融（thermal ablation）技术如射频消融（radiofrequency ablation）和冷冻消融（cryoballoon ablation），在治疗过程中存在诸多风险和并发症，例如肺静脉狭窄、脑卒中、膈神经麻痹及心房食管瘘（atrio-esophageal fistula），后者的死亡率高达50%。

脉冲场消融的原理和优势

脉冲场消融（Pulsed Field Ablation, PFA）是一种新兴的房颤消融技术，通过传递超快速（微秒至纳秒）电脉冲产生强电场，能够选择性地对心肌组织进行损伤，而不伤及邻近的非心肌组织。PFA的工作原理基于电穿孔（electroporation），即电脉冲导致细胞膜形成纳米级孔洞，从而引发细胞死亡。临床前和早期临床研究表明，PFA在减少食管、膈神经等邻近结构损伤方面具有显著优势。

该研究为MANIFEST-17K研究，是一项回顾性观察研究，旨在评估PFA在真实世界临床应用中的安全性。研究数据来自于使用五辐样式导管（pentaspline catheter）进行PFA治疗后17,642名房颤患者的病例。研究邀请了所有使用该导管进行临床病例的116个中心，最终有106个中心参与，覆盖了20个国家。

研究数据包括中心特征、患者基线特征、手术参数和所有不良事件（Adverse Events, AEs）。主要并发症定义为死亡、卒中、食管瘘或运动障碍、肺静脉狭窄、持续性膈神经损伤、心包填塞、需介入治疗的血管并发症、冠状动脉痉挛、心肌梗死、溶血导致的肾衰竭及血栓形成。次要并发症包括短暂性脑缺血发作、短暂性膈神经损伤、无需介入的心包积液及其他无需住院的溶血等。

具体而言，研究团队收集了各中心的手术情况和患者信息，包括患者的年龄、性别、房颤类型（阵发性房颤、持续性房颤等）、手术使用的麻醉方式（深度镇静或全身麻醉）等。对于并发症的记录，包括心包填塞、血管事件、脑卒中、冠状动脉痉挛和死亡等，研究团队对所有并发症进行了详细记录和分析，以评估PFA的安全性。

参与MANIFEST-17K研究的研究中心和患者的数量及分布情况（Credit: Nature Medicine）

邀请和参与情况：研究邀请了116个进行PFA治疗的中心参与，最终有106个中心（91.4%）完成了数据提交。24个中心为初始MANIFEST-PF研究的参与中心，这些中心在2021年进行了1,758例PFA治疗。其余82个中心为扩展的MANIFEST-17K研究中心，这些中心在研究期间共进行了9,764例PFA治疗。

研究中心类型：106个参与中心中，61.3%为学术中心，21.7%为混合型中心，17%为私人医疗机构。

执行者数量：平均每个中心有3.9名执行者（范围：1-11名）。执行者的平均执业年限为13.6年（范围：3-25年）。

PFA治疗病例数量：每个中心年均进行590例房颤消融手术（范围：80-2,000例）。每个中心平均进行了166例PFA手术（范围：17-1,277例）。

患者数量：初始MANIFEST-PF中心共治疗了7,878名患者。扩展MANIFEST-17K中心共治疗了9,764名患者。总共包含了17,642名患者的数据。

患者特征

共17,642名患者，平均年龄为64岁，34.7%为女性。患者中57.8%为阵发性房颤（paroxysmal AF），35.2%为持续性房颤（persistent AF）。

手术和并发症

在17642名接受PFA治疗的患者中，无任何食管并发症、肺静脉狭窄或持续性膈神经麻痹病例报告，仅有0.06%的患者出现了短暂性膈神经麻痹。主要并发症发生率约为1%，包括心包填塞（0.36%）和血管事件（0.30%）。卒中和死亡的发生率分别为0.12%和0.03%。冠状动脉痉挛发生率为0.14%，其中88%的病例为邻近性痉挛，EKG变化观察到92%的病例，20%病例出现低血压。此外，观察到一些意外并发症，如冠状动脉痉挛（0.14%）和溶血相关的急性肾衰竭（0.03%）。

研究还发现，PFA治疗的安全性较高，避免了传统热能消融带来的许多附带损伤。例如，研究中未观察到食管并发症，而传统的热能消融可能会导致食管损伤。此外，PFA治疗还显示出较低的膈神经损伤风险，仅有少数患者出现短暂性膈神经麻痹，并在短时间内恢复。

在MANIFEST-17K研究中，不同类型的并发症发生率以及初始MANIFEST-PF研究与扩展的MANIFEST-17K研究的比较（Credit: Nature Medicine）

并发症的分类和发生率：图a显示了与脉冲场能量（PF energy）相关的并发症和与导管消融（catheter ablation）程序一般相关的并发症的发生率：与脉冲场能量相关的并发症包括：短暂性膈神经麻痹（0.06%）、冠状动脉痉挛（0.14%）、溶血相关的急性肾衰竭（0.03%）。一般导管消融相关的并发症包括：心包填塞（0.36%）、卒中（0.12%）、短暂性脑缺血发作（TIA，0.12%）、死亡（0.03%）、需介入治疗的血管并发症（0.30%）、无需介入治疗的血管并发症（2.20%）。

初始MANIFEST-PF研究与扩展的MANIFEST-17K研究的比较：图b显示了初始MANIFEST-PF研究（n=1,758名患者）和扩展的MANIFEST-17K研究（n=17,642名患者）中主要和次要并发症的聚合发生率：初始MANIFEST-PF研究的主要并发症发生率为1.65%，次要并发症发生率为3.86%。扩展的MANIFEST-17K研究的主要并发症发生率为0.98%，次要并发症发生率为3.35%。

两组患者并发症发生率的比较：图c显示了初始MANIFEST-PF研究与扩展的MANIFEST-17K研究中并发症发生率的详细比较：心包填塞的发生率在初始MANIFEST-PF研究中为0.97%，在扩展的MANIFEST-17K研究中为0.43%。短暂性膈神经麻痹在初始MANIFEST-PF研究中的发生率为0.46%，在扩展的MANIFEST-17K研究中为0.09%。卒中的发生率在初始MANIFEST-PF研究中为0.39%，在扩展的MANIFEST-17K研究中为0.14%。死亡率在初始MANIFEST-PF研究中为0.06%，在扩展的MANIFEST-17K研究中为0%。

该研究表明，PFA在治疗房颤中的安全性良好，避免了传统热能消融带来的许多附带损伤。与传统的射频消融和冷冻消融相比，PFA在减少食管损伤、膈神经损伤及其他重大并发症方面具有显著优势。此外，PFA还显示出较低的冠状动脉痉挛和溶血相关的急性肾衰竭风险，尽管这些并发症仍需进一步研究和指导。

研究中，冠状动脉痉挛发生率为0.14%，其中大多数为邻近性痉挛。这些病例中，心电图（EKG）变化在92%的患者中观察到，20%的患者出现低血压。冠状动脉痉挛虽然罕见，但在PFA治疗中仍需引起重视，尤其是在进行邻近冠状动脉的消融时。

此外，研究还发现溶血相关的急性肾衰竭发生率为0.03%。这种并发症在接受复杂病变治疗且PFA应用次数较多的患者中更为常见。因此，在进行大量PFA应用时，需注意溶血和肾功能变化，适当采取预防措施，如充分的液体补充。

作为一种新兴的消融技术，PFA展示了在房颤治疗中的巨大潜力和良好的安全性。该研究的数据支持PFA作为一种安全有效的房颤治疗方法，为未来进一步的研究和临床应用提供了重要的基础。这一发现不仅为房颤患者带来了新的希望，也为心律失常治疗领域的创新发展开辟了新的道路。

尽管PFA在该研究中显示出良好的安全性，但未来仍需进一步的研究来评估其长期效果和潜在风险。尤其是在大规模应用和不同患者群体中的表现，需要更多的临床试验和观察数据来验证其安全性和有效性。相信随着研究的深入，PFA将在房颤治疗中发挥越来越重要的作用，为患者带来更好的治疗体验和预后。

通过这项研究，我们看到了脉冲场消融在房颤治疗中的巨大潜力。未来，我们期待更多的研究和临床应用，进一步验证和优化这一技术，为全球更多的房颤患者带来福音。

参考文献

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https://www.nature.com/articles/s41591-024-03114-3