溃疡性结肠炎是一组慢性非特异性肠道炎症性疾病，属于炎症性肠病的一种。其病因未明，研究认为与环境、遗传、肠道微生态、免疫等多因素相关。其主要表现为反复发作的腹泻、黏液脓血便、腹痛，以及不同程度的全身症状，例如：发热、贫血、营养不良，部分患者还可累及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝胆系统等一个或多个系统。

本期南华大学附属南华医院彭柳医生为我们分享了一例溃疡性结肠炎患者的诊治过程，欢迎大家一起探讨学习。

病例

48岁女性，主诉：确诊溃疡性结肠炎半年余，腹泻20余天。

现病史：患者于2023年12月12日因“腹泻半年余”第一次入住我院我科，完善相关检查后诊断为：1.溃疡性结肠炎 2.中度贫血 3.盆腔多发小淋巴结 4.左侧卵巢多发生理性囊肿 5.盆腔少量积液 6.肝左外叶囊肿 7.慢性非萎缩性胃炎 8.直肠炎 9.内痔，治疗上予以美沙拉嗪抗炎、抑酸护胃、猴头健胃灵保护胃黏膜、调整肠道菌群、维持电解质酸碱平衡等对症处理，患者于2023年12月28日出院。出院后规律服用美沙拉嗪抗炎等治疗，患者20余天前无明显诱因再次出现腹泻，大便7-10次/日，解黄色稀便及糊状便，无黏液脓血便，伴脐周隐痛，排便后腹痛可减轻，伴头晕、乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、发热等不适，现为求进一步诊治来我院，门诊拟“溃疡性结肠炎”收入我科。

既往史：否认“冠心病、糖尿病、高血压病”病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，无长期抗生素应用史。

一般查体：体温36.7℃，心率72次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg；神志清，精神可，营养良好，体型中等，睑结膜略苍白，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

专科查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软 ，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），叩诊鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

实验室检查：

血常规(五分群)：血红蛋白92g/L↓；红细胞计数3.08×10¹²/L↓；红细胞压积29.2%↓；2024-06-25 红细胞沉降率测定(ESR)-仪器法：血沉57mm/h↑；2024-06-25 血浆D-二聚体测定(D-Dimer)-比浊法：D-二聚体0.70mg/L FEU↑；

传染病八项检查：乙型肝炎表面抗体> 1000.00mIu/mL↑；乙型肝炎核心抗体[4.97]阳性S/CO↑；血型鉴定(ABO+RH)ABO血型正定型B型；Rh（D）血型阳性；肝功能常规：白蛋白39.30g/L↓；总胆汁酸10.80μmol/L↑；谷氨酰转肽酶6.00U/L↓；电解质常规测定：钙1.93mmol/L↓；血脂常规检查：高密度脂蛋白0.94mmol/L↓；C反应蛋白7.94mg/L↑；

粪便常规全套+隐血：白细胞3-5/HPF↑；隐血阳性↑；粪便钙卫蛋白321.00μg/g↑。艰难梭菌PCR：阳性。凝血常规、肾功能、心肌酶谱、淀粉酶、乳酸、肌钙蛋白、降钙素原、白介素-6、丙肝、梅毒、HIV、消化道肿瘤标志物（AFP、CEA、CA199、CA724）、T-SPOT、巨细胞病毒、EB病毒、小便常规等无明显异常。

辅助检查：

心电图：窦性心律，频发室性早搏。下壁T波低平。建议动态心电图。动态心电图：1.窦性心律，频发室性早搏，部分呈插入性，部分形成三联律。偶发房性早搏。2.心率变异性正常。

心脏彩色多普勒超声（住院）：二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣轻度反流。

*CT-胸部HRCT：胸部CT未见明显异常。

*CT-盆腔平扫+多平面重建+增强：1.结直肠管壁增厚：炎性？其他？请结合内镜。2.盆腔多发小淋巴结。3.左侧卵巢多发生理性囊肿。4.盆腔少量积液。对比2023-12-12片：盆腔积液减少，盆腔多发小淋巴结增多，余以上类似。

*CT-下腹部平扫+多平面重建+增强：腹腔内多发大小不等淋巴结，详见上腹部CT报告。

*CT-上腹部平扫+多平面重建+增强：1.肝左外叶囊肿。2.腹腔内多发大小不等淋巴结，性质待定。以上情况大致同2023-12-12片。

无痛电子结肠镜检查如下图：

诊断：1.全结肠炎（性质待病检）2.内痔。

内镜活检标本：

1.升结肠：肠黏膜中度慢性炎，黏膜糜烂，固有层可见淋巴细胞、浆细胞及少许嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润；可见个别隐窝分支，个别隐窝炎，未见隐窝脓肿；

2.横结肠：黏膜糜烂，固有层可见淋巴细胞、浆细胞及少许嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润；可见隐窝炎，未见隐窝脓肿；

3.降结肠：黏膜糜烂，大部分表面上皮脱落，部分隐窝萎缩，固有层重度炎细胞浸润，可见基底淋巴、浆细胞增多，纤维增生，可见隐窝炎，未见隐窝脓肿；

4.乙状结肠：黏膜重度慢性活动性炎，可见个别隐窝拉长及分支，可见隐窝炎及个别隐窝脓肿；

5.直肠：黏膜重度慢性活动性炎并糜烂，可见隐窝炎及个别隐窝脓肿；未见癌。

结合其病史，符合溃疡性结肠炎形态学改变，鉴于其服药史，内膜黏膜镜下愈合组织学分级评估为：1分，慢性活动性肠炎，伴明显基底淋巴、浆细胞增多。

注：0分：隐窝严重萎缩或完全消失；1分：慢性活动性肠炎，伴明显基底淋巴浆细胞增多；2分：慢性活性性肠炎，不伴明显基底淋巴浆细胞增多；3分：静止期肠炎，伴明显基底淋巴浆细胞增多；4分：静止期肠炎，无基底淋巴浆细胞增多；5分：完全正常。

入院诊断：

1. 溃疡性结肠炎（慢性复发型 中度活动 广泛型

2. 艰难梭状感染

3. 轻度贫血

4. 盆腔多发小淋巴结

5. 左侧卵巢多发生理性囊肿

6. 肝左外叶囊肿

7. 慢性非萎缩性胃炎

8. 直肠炎

9. 内痔

10. 心律失常：频发室早 偶发房早

鉴别诊断：

感染性肠炎、阿米巴肠炎、结肠肿瘤、克罗恩病、肠易激综合征

病例分析

研究发现，IBD、便秘、腹泻、IBS、Hp感染、消化不良等与肠道菌群失调有一定联系。

该患者确诊为溃疡性结肠炎，结合本次检查结果，考虑为溃疡性结肠炎合并艰难梭菌感染，根据双歧杆菌三联活菌散/胶囊应用于消化系统疾病的中国专家共识(2021版)指出：双歧杆双歧杆菌三联活菌散/胶囊可用于治疗部分成人活动期溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)，并预防UC复发。该患者溃疡性结肠炎合并艰难梭菌感染，予以甲硝唑片 500mg 口服 一天三次，联合双歧杆菌三联活菌胶囊可调节肠道菌群，同时予以补液、维持水电解质平衡等对症支持治疗。

该患者诊断UC明确，既往治疗依从性不佳，本次给予规范化用药后评估治疗效果。

治疗方案

甲硝唑片 500mg 口服 一天三次；

双歧杆菌三联活菌胶囊 3粒  口服 一天两次；

美沙拉嗪肠溶胶囊 1g 口服 一天四次； 

辅以肠内营养粉剂加强肠内营养等治疗。

随访情况

D5：

大便次数较前明显减少，3-4次/天。

D15：

大便次数较前明显减少，1-2次/天。

血常规(五分群)：血红蛋白91g/l↓；肝功能常规：白蛋白36.90g/L↓；谷氨酰转肽酶5.00U/L↓；肾功能常规检查：尿素氮2.30mmol/L↓；电解质常规测定：钾3.13mmol/L↓；钙1.83mmol/L↓；粪便常规全套+隐血：红细胞3-5/HPF↑；白细胞1+/HPF↑；隐血阳性↑；CRP正常。复查艰难梭菌PCR：阴性。

D45：

患者大便次数1天/次。

查体改善情况：无腹痛、腹胀等不适。

患者复查肠镜示：1.直肠炎 2.内痔。

治疗体会

病例特点：患者溃疡性结肠炎诊断明确，本次因腹泻入院，不排除机会性感染，完善相关化验检查，结合病史，进一步明确诊断。

治疗需求：继续予以美沙拉嗪抗炎，改用甲硝唑片 500mg 口服 一天三次的同时，加用益生菌调节肠道菌群，同时需要注意补液及电解质，防止脱水和酸中毒，且适当补充白蛋白等，同时需要密切观察患者生命体征，如血压，必要时升压。对严重并发症，如肠穿孔、中毒性巨结肠、感染性休克等，要及早发现、及早治疗。

方案优势及适用范围：

UC是IBD的常见临床表型之一，肠道菌群失调引起的SCFA降低、免疫球蛋白G过量产生、致病菌(如沙门杆菌)破坏肠道屏障等，导致肠黏膜破坏，并可导致机会性感染（艰难梭菌）。

多项系统综述和meta分析均显示，与氨基水杨酸(aminosalicylic acid，ASA)单药相比，ASA治疗UC可提高临床疗效，降低复发率和不良反应发生率。近年来，多项RCT和队列研究均支持双歧杆菌三联活菌胶囊可与美沙拉嗪、奥沙拉嗪、ASA和柳氮磺吡啶等UC常用治疗药物联合使用以提高疗效，降低复发率，且不良反应较少；其中联合美沙拉嗪治疗UC可带来91.1%的总体缓解率和80.00%~95.74%的总有效率；因此，双歧杆菌三联活菌散/胶囊对于UC具有确切疗效，且安全性良好。

专家点评

☛ 该病例的诊断和治疗方案准确合理。对于溃疡性结肠炎患者再次出现腹泻等症状，不仅仅需要考虑是否美沙拉嗪抗炎效果差，需要升级治疗，如使用生物制剂等，还需要完善相关检查，排除机会性感染，如：巨细胞病毒、EB病毒、艰难梭菌等。患者完善检查诊断考虑溃疡性结肠炎合并艰难梭菌感染，改用甲硝唑联合美沙拉嗪进行治疗，同时加用双歧杆菌三联活菌调节肠道菌群。益生菌在调节肠道微生态平衡方面发挥着重要作用，能够抑制有害菌的生长，增强肠道屏障功能，促进肠道免疫系统的发育和成熟。在该病例中，双歧杆菌三联活菌的使用有助于恢复肠道菌群的正常组成，改善肠道环境，从而促进患者的康复。

☛ 从随诊复查的结果来看，患者的症状明显改善，大便次数减少，血常规等指标也有所好转，复查肠镜示肠黏膜已基本愈合，这充分证明了治疗方案的有效性。其中，益生菌的作用不可忽视，它在调节肠道功能、减轻炎症反应等方面发挥了积极的作用，为患者的康复提供了有力支持。