类风湿关节炎（RA）的全球发病率为0.5%至1%，在中国大陆的发病率为0.42%，总患病人数约为500万¹。随着病程的延长，患者的残疾和功能受限发生率逐渐增加。RA不仅显著降低患者的身体机能、生活质量和社会参与度，还给患者的家庭和社会带来巨大的经济负担。因此，依据患者的个体情况，及时进行规范化治疗对改善预后至关重要。为进一步聚焦患者个体化需求并探寻RA药物规范化治疗方案，梅斯医学特邀中南大学湘雅二医院李芬教授分享抗风湿药物（DMARDs）在优化RA个体化和规范化诊疗方案中的前沿策略和实践经验。

Q1：类风湿性关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎症为主要临床表现的自身免疫性疾病，给患者带来了极大的痛苦，同时也对社会和家庭造成了沉重的经济负担。目前RA的治疗药物有哪些？可以谈一谈有哪些未被满足的临床需求吗？

李芬教授：目前，类风湿关节炎（RA）的治疗药物主要分为五类：非甾体类抗炎药物（NSAIDs，如双氯芬酸钠、布洛芬等）、糖皮质激素、传统合成DMARDs、生物制剂DMARDs以及靶向合成DMARDs。其中，生物制剂DMARDs和靶向合成DMARDs在RA的治疗中显示了显著的疗效。然而，RA治疗领域仍面临诸多未被充分满足的临床需求。首先，我国RA患者基数庞大，预计在500万至600万之间，但治疗达标率却偏低，实现低疾病活动度或临床缓解的患者比例不足30%，远低于澳大利亚、欧美等国家。这一现象主要归因于对疾病的认识不足和用药管理的非标准化。具体而言，患者常未能充分认识到RA治疗的长期性与持续性的重要性，且缺乏基于长期、科学和规范的病情监测来调整治疗方案的意识。此外，定期门诊随访的依从性也不足。RA的个体化差异进一步增加了精准治疗策略制定的挑战，成为另一项重要的未被满足的临床需求。由于不同RA患者对药物的反应存在显著差异，实施基于患者具体情况的个体化精准治疗方案显得尤为重要。

 

Q2：甲氨蝶呤预充针于8月5日在国内获批RA适应症，作为一种传统的DMARDs药物的创新剂型，可以满足临床医患的哪些需求呢？

李芬教授：甲氨蝶呤（MTX）是临床上治疗类风湿关节炎（RA）的首选一线药物和锚定药物。然而一直以来，中国市场上的甲氨蝶呤说明书中未标注RA的适应症。直到2024年8月5日，甲氨蝶呤预充针在国内获批用于RA，并在药物说明书中明确标识。此举的主要意义在于提升医患沟通的效率，使医生在开具处方时无需再详细解释甲氨蝶呤的说明书为何主要标注为肿瘤用药而非RA治疗，从而确保风湿科医师在开具甲氨蝶呤处方时能够依据规范，体现用药的合理性与科学性。此外，与传统口服药物相比，甲氨蝶呤预充针无需经过胃肠道吸收，因此生物利用率更高。中国III期研究数据也证实了这一点，即在治疗4、8、12周时，与口服甲氨蝶呤组相比，皮下注射甲氨蝶呤组起效更快，能够迅速控制疾病活动度较高的RA患者的病情。这也促使我们重新认识甲氨蝶呤不同给药方式的治疗效果，同时也提示我们部分患者的疗效欠佳可能与给药方式的差异有关。

图 甲氨蝶呤预充针中国III期研究²

Q3：甲氨蝶呤预充针适用于哪些特定类型的类风湿关节炎患者？

李芬教授：甲氨蝶呤（MTX）作为类风湿关节炎（RA）治疗的一线首选和锚定药物，理论上适用于所有RA患者。然而，考虑到患者病情的复杂性及个体差异，临床实践中对患者的优选考量尤为重要。

首先，对于RA初始治疗的患者，其病情通常较为轻微，可依据指南和专家共识首选甲氨蝶呤单药治疗，且单药治疗的疗效已被验证。此外，口服甲氨蝶呤在约20-30%的患者中可能引发胃肠道不良反应，对于这些患者，推荐使用甲氨蝶呤皮下注射，可以有效降低不良反应及疾病活动性，从而提高疗效。对于合并恶性肿瘤或心衰等无法使用激素类药物及生物DMARDs的RA患者，甲氨蝶呤预充针是一项可行的选择，因为激素类和生物DMARDs可能削弱机体对肿瘤的清除作用。最后，对于一线治疗不佳的患者，尤其初始生物制剂治疗患者，联用MTX可快速下降DAS28，降低抗药抗体生成，显示出协同增效的作用。

综上所述，初始治疗患者、对口服甲氨蝶呤胃肠道反应较大的患者、合并恶性肿瘤或心衰的患者以及一线治疗不达标的患者，均可优选甲氨蝶呤预充针治疗，也可根据临床需求与生物制剂联用协同增效。

 

Q4：甲氨蝶呤作为传统DMARDs药物，在治疗过程中，如何做到规范化用药？

李芬教授：实现规范化用药首先需严格遵循药物说明书上的适应症。目前，甲氨蝶呤预充针已在国内获批用于类风湿关节炎（RA），并在药物说明书中明确标识，这为临床用药提供了明确依据。其次，需保证足剂量和足疗程的用药。甲氨蝶呤预充针规格为10mg/支，建议剂量为10mg或15mg/周，给药频率为每周一次，且治疗周期应至少维持6至12个月，以确保有效控制炎症。如果在治疗初期即进行减药，如3个月后开始减量，可能无法有效遏制病情，因此需坚持维持治疗。对于病情缓解超过6个月的RA患者，可考虑调整DMARDs的使用方案，具体减药策略如剂量减少、用药间隔延长等，应由临床医生根据患者具体情况进行细致探讨与制定。此外，给药途径的规范化同样重要，甲氨蝶呤预充针应在脂肪丰富的部位进行皮下注射，类似胰岛素注射，因此建议选择大腿上部或腹部皮下0.2-0.3公分处进行注射。在副作用管理方面，应建立规范化的监测机制，定期评估药物不良反应，确保患者安全。尽管甲氨蝶呤在自身免疫性疾病治疗中采用低剂量，其毒性相对较低，但医生仍需与患者有效沟通，提醒其每1至3个月进行一次药物不良反应的监测。最后，针对特殊人群，如老年患者，由于其常伴有多重合并症及肝肾功能减退，甲氨蝶呤的用量应谨慎控制在10mg/周，并在用药后的24至48小时内适量补充叶酸，同时密切监测不良反应。鉴于甲氨蝶呤的细胞毒性特性，妊娠及哺乳期妇女应严格禁用。综上所述，全面遵循上述四条规范化用药准则将有效控制甲氨蝶呤在RA治疗中的风险，最终实现患者治疗效益的最大化。

 

总结：

尽管类风湿关节炎（RA）治疗药物种类繁多，但临床需求尚未完全满足，治疗达标率依然较低。甲氨蝶呤预充针的获批用于RA适应症，不仅提升了医患沟通的效率，还具有较高的生物利用率和更快的起效速度。该药物对于RA的初始治疗、胃肠道反应明显的患者、合并恶性肿瘤或心衰的患者以及一线治疗不达标的患者，均可优选甲氨蝶呤预充针治疗，也可根据临床需求与生物制剂联用协同增效。通过促进其规范用药和精准治疗，甲氨蝶呤预充针能够为RA患者带来广泛的治疗获益。

参考文献

1. 中华医学会风湿病学分会. 2018中国类风湿关节炎诊疗指南. 中华内科杂志，2018，57(04):242-251.

2.甲氨蝶呤注射液中国III期研究