病例资料

患者男性，57岁。因突发胸痛1小时，意识丧失25分钟入院。

现病史：患者于入院前1小时（2022.2.11 14:00左右）无明显诱因出现胸痛症状，为持续性钝痛，伴大汗、心悸，恶心、无呕吐，15:10出现晕厥、意识丧失，呼之无应答，期间无大小便失禁，遂拨打120，测血压66/50mmHg，心电图（120）提示三度房室传导阻滞，aVR导联ST抬高，V₁～V₆上斜形下移，初步考虑冠心病、急性心肌梗死、Killip Ⅳ级，全程复苏至我院胸痛急诊，立即告病危，征求家属意愿后，拟行ECMO辅助下急诊介入治疗，抢救过程中患者急性左心衰，氧合不能维持，予以气管插管接呼吸机辅助通气……

既往史：2008、2009、2016分别于外院行PCI治疗，植入支架共4枚（具体位置不详），2018年因心绞痛再次就诊于该院，行CAG（具体影像不详）后转入心外科，拟择期CABG，术前出现上消化道出血、失血性休克，抢救成功后放弃手术，截止本次发病，病史陈述者否认患者存在心肌梗死病史，院前间断口服阿司匹林治疗。

高血压病史10年，血压最高160/100mmHg，平素口服酒石酸美托洛尔治疗，未规律监测血压。

否认食物、药物过敏史。否认烟酒史。

120心电图：

急诊心电图：

ECMO置入：

冠脉造影

6F JL 4.0 GC：LAD支架内100%闭塞+侧支。

6F JR 4.0 GC：RCA支架内100%闭塞。

治疗过程

Runthrough导丝通过LAD，APT导管血栓抽吸。

3.0×15mm，3.5×15mm半顺应性球囊。

RCA CTO开通失败。

Runthrough→微导管+（XT-A→Gaia 1）

IABP+临时起搏器：

术后情况

入CCU查体

ECMO+IABP+临时起搏器+有创机械通气（BIPAP）辅助状态。

监护示：起搏与自主心律交替，BP 105/67mmHg，SPO₂ 98%。神志昏迷，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆（3mm:3mm），对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可及散在湿啰音。心音未及，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，腹部查体不配合，双下肢不肿。双侧病理征阴性。

初步诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

        急性前壁心肌梗死

        冠状动脉支架术后状态

        心脏停搏复苏成功

        急性左心衰竭

        Killip IV级

2. 心律失常 三度房室传导阻滞

3. 高血压2级 极高危

4. 缺血缺氧性脑病

5. 消化道出血个人史

心肌酶：

血脂、糖化：

病房首份心电图：

动态血气：

动态血常规：

动态凝血常规：

下肢血管超声：未见明显动静脉血栓形成。

体外循环管路：持续普通肝素抗凝，未见肉眼可见血栓，转速及流量可。

策略：成份血小板输注。

动态生化：

CCU治疗方案

① ECMO（普通肝素抗凝）+IABP+临时起搏器+有创机械通气（BIPAP）。

② 禁食水-胃肠减压、TPN支持、镇痛镇静。

③ 桡动脉-有创动脉压力监测。

④ 间断CRRT。

⑤ 替格瑞洛抗血小板。

⑥ 美罗培南抗感染。

⑦ 多巴胺升压。

⑧ rhBNP改善心肾功能。

⑨ 间断输注白蛋白、血浆、血小板。

⑩ 抑酸、护胃。

胸片：

心脏超声：

等待心功能恢复，希望渺茫……

寻心之旅……

第11天进行心脏移植。

移植后治疗

① 有创机械通气+ECMO+IABP辅助。

② 镇静。

③ 动静脉监测、CRRT。

④ 多巴胺、副肾强心升压。

⑤ 哌拉西林钠他唑巴坦钠+替加环素+卡泊芬净抗感染。

⑥ 糖皮质激素抗炎、抑制免疫排斥。

⑦ 间断悬浮红细胞、血浆、白蛋白输注联合利尿。

⑧ 降糖。

⑨ 抑酸、护胃、营养支持。

⑩ 定期伤口换药。

2022.2.24 14:55 撤除ECMO（术后4天）：

查体：T 36℃，HR 108次/分，R 16次/分，BP 146/68mmHg。

2022.2.25 09:00 气管镜吸痰。

2022.2.25 16:00 撤除IABP（术后5天）：

查体：HR 106次/分，BP 140/70mmHg。

2022.2.27 11:00 停用镇静，行自主试验，成功拔除气管插管（术后7天）。

2022.3.8 09:00 转入普通病房。

查体：T 36.5℃，HR 86次/分，R 21次/分，BP 131/86mmHg。神清，语利，精神可，查体合作，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，律齐、心音有力，各瓣膜听诊区未及明显杂音，双下肢不肿，病理征阴性。

继续抗感染（替加环素+阿米卡星+卡泊芬净+更昔洛韦+复方磺胺甲恶唑片）+抗排斥（他克莫司+甲泼尼龙片）+营养支持+康复训练。

移植后生化：

出院诊断

1. 冠心病

        急性前壁心肌梗死

        急性左心衰竭

        冠状动脉支架术后状态

        心脏停搏复苏成功

        Killip Ⅳ级

2. 心律失常 三度房室传导阻滞

3. 高血压2级 极高危

4. 2型糖尿病

5. 缺血缺氧性脑病

6. 肺炎 胸腔积液

7. 肾功能不全

出院带药

2022.4.28 出院：

他克莫司1.5mg q12h

醋酸泼尼松10mg qd

麦考酚钠肠溶片360mg q12h

复方磺胺甲恶唑片0.48g W2D

更昔洛韦250mg bid

美托洛尔12.5mg bid

螺内酯20mg qd

沙库巴曲缬沙坦钠片100mg bid

利拉鲁肽、达格列净

病例总结与讨论

总结：

患者急性广泛前壁心梗合并心源性休克诊断明确，急诊ECMO及呼吸机辅助下行冠脉造影检查，提示双支病变，支架内再狭窄，术中开通前降支，右冠脉CTO开通失败，术后心功能恢复差，会诊评估后，择期机械辅助院间转运，兄弟医院行心脏移植，最终康复出院。

讨论：

① 术中若右冠脉CTO开通，对心功能恢复影响多大？能否避开移植？

② 幸运+机遇——移植时机？

③ 若长期间不能等到供心，治疗策略？左室辅助系统？

④ ECMO管理。