摘 要

目的  探究栓塞手术能否改善未破裂颅内动脉瘤患者的生活质量、焦虑和抑郁的中长期结果。

方法  前瞻性纳入诊断30 d内的未破裂颅内动脉瘤患者，按处理方式分为栓塞组和保守组。在入组时、3个月时、5年时等时间点使用健康调查简单表36项（medical outcome study short form-36, SF-36）、抑郁自评量表（self-rating depression scale, SDS）和焦虑自评量表（self-rating anxiety scale, SAS）分别对生活质量、抑郁和焦虑进行评估。栓塞组患者在术后3个月时和5年时使用事件影响量表修订版（impact of event scale-revised, IES-R）分别评估患者的心理创伤水平。

结果  共纳入113例患者，其中栓塞组76例，保守组37例。栓塞组在3个月时SF-36的生理机能（80.3±16.4 vs. 86.1±12.8，P=0.046）和生理职能（47.37±43.32 vs. 67.57±34.29，P=0.015）评分比保守组低，但精神健康评分较高（68.16±18.80 vs. 61.62±14.62，P=0.048）。5年时，SF-36的各维度评分均较入组时改善（P<0.05）。栓塞组的SDS和SAS评分在3个月时和5年时均较入组时下降（均P<0.05），评分增量比较，栓塞组的SDS（-2.8±10.6 vs. 0.5±6.5）和SAS（-2.7±11.8 vs. 1.2±5.4）评分3个月时变化值大于保守组（均P<0.05）。亚组分析中，栓塞组中在入组时存在抑郁或焦虑的患者，在3个月时和5年时的SDS和SAS评分较入组时下降（均P<0.05）。此外，栓塞组3个月时IES-R评分（37.5±13.8）分，高于临界值（P=0.005），但在5年时下降为（33.8±13.3）分。

结论  未破裂颅内动脉瘤栓塞手术后患者中长期生活质量较术前改善，栓塞手术有助于缓解患者的抑郁和焦虑。

关键词 

颅内动脉瘤；栓塞治疗；生活质量；抑郁；焦虑；心理创伤；创伤后应激障碍。

破裂颅内动脉瘤的30 d死亡风险为22%~34%^[1]，幸存患者中仍有约1/3失去日常自理能力，对颅内动脉瘤的担忧、抑郁、焦虑等心理不良状态可能会影响患者的生活质量和心理健康^[2-3]。有研究表明，在确诊未破裂颅内动脉瘤（unruptured intracranial aneurysms，UIA）后，患者的生活质量显著低于普通人群，随访至确诊5年后，生活质量逐渐改善，而经治疗的UIA患者在围手术期的生活质量下降，这主要与手术创伤和并发症有关，但在中远期随访中患者生活质量明显改善^[4-5]。对于UIA患者是否比普通人群更容易出现抑郁或焦虑仍有争议^[2, 4-5]。经治疗后，短期内UIA患者的抑郁或焦虑水平有改善，但对术后并发症及UIA复发仍有担忧。另外，有研究报道，在良性颅内病变（包括UIA）患者中，术前已有精神障碍病史（包括抑郁和焦虑）的患者在术后短期内生活质量显著降低，并且出现创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）的可能性显著增加^[6]。由此可见，手术治疗能否改善UIA患者的生活质量以及抑郁和焦虑情绪的重要影响因素可能是手术创伤和并发症风险。栓塞手术对比夹闭手术具有创伤小、并发症发生率低、围手术期康复快等优势^[7]，因此推测手术创伤较小和风险较低的栓塞手术能够缓解患者的心理压力，从而改善患者的中长期生活质量和心理健康，但目前尚缺乏相关前瞻性研究。因此，本研究纳入UIA患者并进行5年随访，评估栓塞手术前后的生活质量、抑郁和焦虑等情况，以及患者手术后的心理创伤情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性纳入2017年1月至2018年6月期间就诊于中山大学附属第一医院神经外科的UIA患者。纳入标准：①通过磁共振血管成像（MR angiography，MRA）、CT血管成像（CT angiography，CTA）或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）诊断UIA；②确诊UIA在30 d以内；③年龄18~80岁；④一般状况良好，能够清晰表达自己的情感。排除标准：①接受开颅夹闭手术；②UIA压迫引起症状；③破裂动脉瘤，或合并蛛网膜下腔出血、脑动静脉畸形破裂出血、大面积脑梗死或脑出血史；④既往有精神病史；⑤患有严重的系统性疾病。

所有患者在入组时被告知UIA破裂和手术治疗的风险：①在国际大样本研究中，UIA的年破裂率为2.3%，诊断UIA后10年的累积破裂率为20%，15年为35%^[8]；②破裂UIA的30 d总体死亡风险为22%~34%^[1]，约1/3的出血幸存患者仍然残疾并失去日常自理能力^[9]；③基于我院2010年1月至2016年12月的回顾性数据，近7年介入栓塞的死亡率为0%，并发症发生率为2%。本研究方案由中山大学附属第一医院伦理委员会审查并批准。所有治疗和研究获得参与者的许可，并签署知情同意书。

1.2 分组 根据患者是否接受栓塞手术，将其分为栓塞组和保守治疗组（简称保守组）。进一步在栓塞组内根据有无抑郁或焦虑状态分亚组进行分析。

1.3 数据收集 所有患者在入组时收集基线临床特征，包括年龄、性别、受教育程度、吸烟、高血压、糖尿病、心脏疾病、其他共存疾病、神经系统症状等。患者在入组时、3个月时和5年时，进行生活质量、抑郁、焦虑等相关量表评估。使用健康调查简单表36项（medical outcome study short form-36, SF-36）问卷^[5, 10]评估生活质量，评估维度包括生理机能（physical function，PF）、生理职能（role-physical，RP）、躯体疼痛（bodily pain，BP）、一般健康状况（general health，GH）、活力（vitality, VT）、社会功能（social function, SF）、情感职能（role-emotional, RE）、精神健康（mental health, MH）。使用抑郁自评量表（self-rating depression scale, SDS）和焦虑自评量表（self-rating anxiety scale, SAS）分别评估抑郁和焦虑情况，根据中国常模结果，SDS标准分≥53分或SAS标准分≥50分认为患者分别存在轻度以上的抑郁或焦虑^[11]，本研究中定义为存在抑郁或焦虑状态。此外，栓塞组在3个月及5年时使用事件影响量表修订版（impact of event scale-revised, IES-R）评估手术治疗引起的心理创伤，该量表评分临界值为33分^[12]。

1.4 统计学方法 使用IBM SPSS Statistics V.24.0对数据进行统计学分析。年龄、各量表评分等数据使用±s描述，组间比较采用独立样本t检验；其他基线数据、抑郁或焦虑人数等使用构成比描述，组间比较利用χ²检验。随访前后各组组内和组间的评估量表数据比较使用重复测量资料的方差分析。SDS和SAS评分在不同时间点之间的评分变化值，两组间比较使用独立样本t检验，栓塞组组内不同时间点评分比较使用配对t检验。所有患者动脉瘤位置和大小与SDS、SAS评分之间的相关性通过Spearman相关分析。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 基线临床特征 本研究共收集135例患者，其中排除12例夹闭手术患者、2例颅内动脉瘤破裂患者、栓塞组及保守组各失访4例患者，最后纳入113例患者进行统计分析，其中栓塞组76例，保守组37例（图1）。

图1   研究纳入、排除以及随访流程图Fig.1   The workflow of inclusion, exclusion and follow-up

年龄、性别、受教育程度、吸烟、高血压、糖尿病、心脏疾病、其他共存疾病、神经系统症状等临床特征在两组间无统计学差异（P>0.05），动脉瘤位置组间无统计学差异（P>0.05），最大径线在两组间存在统计学差异（P<0.01），见表1。但动脉瘤位置和最大径线与两组的SDS和SAS评分之间均不存在统计学相关性（P>0.05）。栓塞手术后无脑出血、脑梗塞等神经系统相关并发症。随访期间栓塞组及保守组均无UIA破裂出血。

表1   UIA患者基线临床特征Tab.1   Baseline clinical characteristics of patients with unruptured intracranial aneurysms

栓塞组和保守组在入组时SF-36的各维度评分、SDS评分和SAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。另外，两组在入组时通过SDS和SAS检测出存在抑郁、焦虑状态者的比例差异无统计学意义（P>0.05）。见表2~4。

表2   UIA患者在基线、3个月、5年时生活质量评估Tab.2   Quality of life assessments for UIA patients at baseline, 3 months, and 5 years.

注：SF-36，健康调查简单表36项；PF，生理机能；RP，生理职能；BP，躯体疼痛；GH，一般健康状况；VT，活力；SF，社会功能；RE情感职能；MH，精神健康。

2.2 生活质量 重复测量方差分析显示，SF-36各维度评分的时间主效应均有统计学意义（均P<0.05），分组主效应、时间与分组的交互效应均无统计学意义（P>0.05）。

3个月时，栓塞组的SF-36中精神健康维度评分高于保守组（P=0.048），但生理机能（P=0.046）和生理职能（P=0.015）评分低于保守组。5年时，两组SF-36各维度评分的组间差异无统计学意义（均P>0.05）。见表2。

组内纵向比较，栓塞组术后3个月时躯体疼痛较入组时改善（t=2.592，P=0.011），但社会功能下降（t=2.381，P=0.020）；在5年时，各评估维度评分较入组时均改善（均P<0.05），另外，与3个月时比较，在生理机能、生理职能、一般健康状况、活力、社会功能、情感职能等评估维度也有改善（均P<0.05）。见图2。

图2   栓塞组与保守组各评估时间点的SF-36评分比较 　注：PF，生理机能；RP，生理职能；BP，躯体疼痛；GH，一般健康状况；VT，活力；SF，社会功能；RE，情感职能；MH，精神健康。Fig.2   Comparison of SF-36 scores between the embolization group and the conservative group at different assessment time points

2.3 抑郁 重复测量方差分析显示，SDS评分的时间主效应有统计学意义（F=4.480，P=0.012），分组主效应（F=0.103，P=0.749）、时间与分组的交互效应（F=1.548，P=0.215）无统计学意义。

3个月时和5年时，两组SDS评分的差异均无统计学意义（均P>0.05）。SDS评分增量比较，栓塞组在3个月时评分下降程度大于保守组（t=2.009，P=0.047），但在5年时两组评分下降程度无统计学差异（P=0.215）。见表3。

表3   UIA患者在基线、3个月、5年时抑郁症状评估Tab.3   Depression assessments for UIA patients at baseline, 3 months, and 5 years.

注：SDS，抑郁自评量表。

组内纵向比较，栓塞组SDS评分在3个月时（t=2.267，P=0.026）和5年时（t=3.382，P=0.001）均较入组时下降。在栓塞组中进行亚组分析，入组时通过SDS评估存在抑郁状态的患者，入组时SDS评分为（60.3±5.9）分，在3个月时（50.9±10.5；t=6.134，P<0.001）和5年时（48.7±6.7；t=8.257，P<0.001）SDS评分均低于入组时。

2.4 焦虑 重复测量方差分析显示，SAS评分的时间主效应有统计学意义（F=4.134，P=0.017），分组主效应（F=2.747，P=0.100）、时间与分组的交互效应（F=2.576，P=0.078）无统计学意义。

3个月时，两组间SAS评分的差异无统计学意义（P>0.05），但5年时，栓塞组SAS评分低于保守组（t=4.151，P=0.044）。SAS评分增量比较，栓塞组在3个月时（t=2.404，P=0.018）和5年时（t=2.023，P=0.046）较入组时的评分下降程度均大于保守组。见表4。

表4   UIA患者在基线、3个月、5年时焦虑症状评估Tab.4   Anxiety assessments for UIA patients at baseline, 3 months, and 5 years.

注：SAS，焦虑自评量表。

组内纵向比较，栓塞组SAS评分3个月时（t=1.997，P=0.049）和5年时（t=3.952，P<0.001）均较入组时下降。在栓塞组中进行亚组分析，入组时通过SAS评估存在焦虑状态的患者，入组时SAS评分为（54.2±4.0）分，在3个月时（45.4±11.6；t=4.244，P<0.001）和5年时（42.0±10.1；t=6.400，P<0.001）SAS评分均低于入组时。

2.5 心理创伤 栓塞组术后3个月时IES-R平均评分为（37.5±13.8）分，高于PTSD临界值（33分，P=0.005）。术后5年时的IES-R平均评分为（33.8±13.3）分，较术后3个月时下降，与临界值的差异无统计学意义（P>0.05）。

在栓塞组中，对于入组时通过SDS或SAS评估存在抑郁或焦虑状态的患者，术后3个月时的IES-R评分为（44.3±13.3）分，也高于PTSD临界值（P<0.001），且高于入组时通过SDS或SAS评估无抑郁或焦虑状态患者的IES-R评分（31.2±11.2），差异有统计学意义（P<0.001）。另外，对于入组时通过SDS或SAS评估存在抑郁或焦虑状态的患者，术后5年时的IES-R平均评分为（35.1±13.0）分，较3个月时下降（P<0.001）。

3 讨论

本研究中，在入组时通过SF-36量表评估发现，栓塞组和保守组全部评估维度的平均评分显著低于中国普通人群^[13]。然而，针对我国人群的研究显示，UIA患者在诊断后1年内，仅在SF-36量表生理职能、活力、社会功能、情感职能和精神健康等维度的评分显著下降^[4]。另外，未经治疗的UIA患者随着随访时间延长，生活质量逐渐改善^[14-15]，这提示UIA对生活质量的影响可能与诊断时间长短有关。本研究纳入的患者UIA诊断时间均在30 d内，比上述研究的诊断时间短，这提示UIA患者在诊断后早期因心理压力导致的生活质量下降可能更严重。本研究中，术后3个月时，栓塞组的生理机能和生理职能等评估维度受损，而精神健康改善，提示栓塞手术可快速缓解患者心理压力，但手术创伤可能影响短期内的生理功能。在5年时，栓塞组和保守组的生活质量均已恢复至普通人群水平，这提示手术创伤较小的栓塞手术在治愈UIA后并不损害患者的中长期生活质量。

栓塞组在术后3个月时和5年时，SDS和SAS评分均低于入组时，提示栓塞手术后患者的抑郁和焦虑水平降低，这与既往的报道相符^[16-17]。值得注意的是，在栓塞组中，入组时通过SDS或SAS检测出存在抑郁或焦虑状态的患者，在栓塞手术后3个月时和5年时的SDS和SAS评分显著下降，而入组时未检测出抑郁或焦虑状态的患者则无显著变化，这提示栓塞手术对抑郁和焦虑的缓解主要作用于术前已有抑郁或焦虑状态的患者，且缓解效果是可长期维持的。这也与既往文献报道UIA患者术前抑郁或焦虑严重程度与术后抑郁或焦虑改善程度相关的结论相符^[16]。事实上，既往的研究多采取整组分析的方法，这可能掩盖了栓塞手术主要改善已有抑郁或焦虑患者心理状态的现象。

对于UIA患者的心理健康，大量研究仅关注抑郁和焦虑，但手术治疗本身引起的心理创伤容易被忽视。本研究使用IES-R量表评估发现，在术后3个月时栓塞组的平均评分高于PTSD检测临界值，这提示栓塞组患者术后有较高PTSD风险，但在5年时，平均评分显著下降。在栓塞组内进行亚组分析，术前已有抑郁或焦虑状态的患者，术后3个月时的IES-R平均评分显著高于PTSD检测分界值，且明显高于无抑郁或焦虑状态的患者，提示这些患者在围手术期内有更高的PTSD风险，这与既往的报道相符^[6]。这可能反映了这些患者的心理承受能力较其他患者更弱，更容易遭受心理创伤。但在5年时，这些心理创伤可逐渐缓解。因此，在评估栓塞手术患者的围手术期和中长期的心理健康时，应注意综合评估抑郁、焦虑状态以及手术引起的心理创伤。

本研究为前瞻性研究，探究栓塞手术对UIA患者中长期生活质量和心理健康的影响，为该研究领域填补了空白，也提供了重要的前瞻性研究证据。但本研究仍存在一些局限：首先，本研究为观察性研究，治疗方案根据UIA特征及患者一般情况决定，缺乏随机对照设计，无法消除治疗方案的选择偏倚；其次，本研究仅纳入栓塞手术患者，其结论尚不能推广到夹闭手术的患者中；最后，本研究的样本为单中心样本，结论推广到其他人群时需谨慎评估。

综上，本研究通过前瞻性长期随访研究发现：UIA在诊断后30 d内显著降低患者的生活质量；躯体生理机能相关的生活质量在栓塞手术后早期进一步降低，但长期随访时可恢复至普通人群水平；栓塞手术短期内即可显著缓解患者抑郁和焦虑状态，并长期维持；术前已存在抑郁或焦虑状态的患者，在围手术期有更高的PTSD风险。对于以上结论的推广仍有待前瞻性的随机对照试验进一步证实。

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DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2024.07.006