摘要:目的评价社区卒中高危老年人群筛查与干预管理方案的实施效果｡方法选择2019年5月至2022年7月参加上海市奉贤区泰日社区年度健康体检的老年(年龄≥60岁)人群作为筛查与干预对象｡于2019和2020年分2个年度分别进行第一轮卒中高危人群筛查,2021年和2022年依次对2019和2020年的筛查人群进行第二轮卒中高危人群筛查(复查),选择2轮筛查中均接受过卒中高危筛查的人群(重叠人群)作为本研究的观察对象｡采用脑血管功能积分值对卒中高危人群进行筛查,75~100分为非高危,<75分为高危,其中50~74､25~49､0~24分依次为轻､中､重度危险｡收集所有筛查人群的基线和复查资料,包括收缩压､舒张压､超重或肥胖情况(体质量指数≥24kg/m2)､空腹血糖､糖化血红蛋白､三酰甘油､总胆固醇､低密度脂蛋白胆固醇､高密度脂蛋白胆固醇､血尿酸｡完成筛查后,在筛查现场对被筛查者进行检测报告解读和首诊干预,并将筛查结果录入健康体检档案｡首诊干预包括生活方式干预､危险因素干预和高危个体的治疗性干预｡生活方式干预和危险因素干预采取发放卒中预防科普手册和个体化面对面指导的方式｡高危个体的治疗性干预根据卒中风险评估结果､相关慢性病患病情况等指导抗血小板聚集药物治疗､他汀类药物治疗及脑血管的进一步检查与治疗等｡项目实施前回顾性调查2018年度该社区的卒中发病情况,以比较卒中筛查-干预的年度变化｡在实施干预管理的过程中进行全社区户籍人口卒中发病监测,监测方法为每年进行1次卒中发病登记,并与奉贤区疾病预防控制中心和金汇镇泰日派出所合作获取疾病预防控制中心提供的2018至2022年该社区卒中发病监测资料和派出所提供的死亡登记信息｡结果2轮筛查重叠并符合纳入排除标准的对象共5188名,男2269名,女2923名,第一轮筛查时的年龄为60~93岁,平均年龄(68±6)岁,其中60~64､65~69､70~74､≥75岁年龄组占比分别为30.3%､34.7%､21.1%和14.0%｡(1)筛查-干预后收缩压､舒张压､空腹血糖､三酰甘油､低密度脂蛋白胆固醇水平升高者的比例均下降(分别为49.4%比57.3%､26.6%比28.7%､9.6%比10.9%､14.7%比17.0%､2.4%比3.3%;均P<0.05),但高尿酸血症者比例增加(15.8%比13.1%,P<0.01),差异均有统计学意义｡(2)2018年筛查-干预方案实施前该社区卒中发病率为332.1/10万,2019—2022年实施筛查-干预方案期间社区的卒中发病率分别为335.0/10万､270.8/10万､235.0/10万和193.6/10万｡2019—2022年该社区缺血性卒中(χ2趋势=8.350,P=0.004)和卒中(χ2趋势=9.910,P=0.002)的发病率均呈下降趋势,出血性卒中的发病率未见下降趋势(χ2趋势=1.636,P=0.201)｡(3)参与卒中高危筛查的5188名老年人群的基线和复查脑血管功能积分值中位数分别为82.50(52.50,98.75)分和88.50(59.00, 100.00)分,卒中高危率分别为39.8%和35.6%;干预后复查的脑血管功能积分值较基线上升,卒中高危率下降,筛查-干预前后卒中风险等级的分布差异有统计学意义(均P<0.01)｡结论结合社区老年人健康体检和家庭医师团队服务实施卒中高危人群筛查与干预管理方案,能够显著降低社区卒中发病率､高危率和危险因素暴露水平｡

卒中是严重威胁中老年人健康的疾病,2017年全球卒中标准化发病率为150.5/10万,中国为226.0/10万｡《中国卒中报告2019》公布的数据显示,2018年中国卒中的死亡率为149.49/10万,造成157万人死亡,占总死亡人数的22.33%,为城市居民的第3死因(128.88/10万)和农村居民的第2死因(160.19/10万)｡社区预防是卒中一级预防的主要路径,建立有效､可行的社区卒中一级预防方案是降低卒中发病率､减轻疾病负担亟待研究的课题｡为此,本研究对社区卒中高危人群筛查与干预管理方案实施的情况进行总结分析,为社区卒中一级预防提供参考｡

1 对象与方法

1.1 对象

选择2019年5月至2022年7月参加上海市奉贤区泰日社区老年人年度健康体检的户籍人群作为筛查与干预对象｡纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)参加社区老年人健康体检并接受卒中高危人群筛查和复查;(3)体检和筛查的资料完整｡排除标准:复查资料不完整者｡

1.2 方法

于2019和2020年分2个年度在上海市奉贤区泰日社区老年人健康体检的过程中对本社区的老年人进行第一轮卒中高危人群筛查,2021年和2022年依次对2019和2020年的筛查人群进行第二轮卒中高危人群筛查｡体检项目包括测量血压､体质量指数(body mass index,BMI),检测血脂､空腹血糖､血尿酸和糖化血红蛋白(仅对既往已经诊断为糖尿病的患者进行检测)等生化指标,并进行卒中高危人群筛查｡筛查工具为脑血管功能积分值,检测仪器采用上海神州高特医疗器械有限公司生产的CV-3000型脑血管功能检测仪,由熟练的技师完成检测｡根据脑血管功能积分值定义卒中高危个体,将积分值75~100分定义为非高危,积分值<75分定义为高危个体(50~74､25~49､0~24分依次为轻､中､重度危险)｡

收集所有筛查人群的基线和复查资料,包括收缩压､舒张压､超重或肥胖情况､空腹血糖､糖化血红蛋白､三酰甘油､总胆固醇､低密度脂蛋白胆固醇､高密度脂蛋白胆固醇,并参照相关的防治指南将卒中危险因素定义如下:收缩压升高为≥140mmHg､舒张压升高为≥90mmHg､超重或肥胖为BMI≥24kg/m2､空腹血糖升高为≥6.1mmol/L､糖化血红蛋白升高为≥7.0%､三酰甘油升高为≥2.3mmol/L､总胆固醇升高为≥6.2mmol/L､低密度脂蛋白胆固醇升高为≥4.10mmol/L､高密度脂蛋白胆固醇降低为<1.0mmol/L､高尿酸血症为血尿酸水平≥420μmol/L｡

完成筛查后,在筛查现场对被筛查者进行检测报告解读和首诊干预,并将筛查结果录入健康体检档案｡首诊干预对象为所有参与健康体检和筛查者,由从事脑血管病预防的资深医师完成,干预方案参照《中国脑血管病一级预防指南2015》,内容包括生活方式干预､危险因素干预和高危个体的治疗性干预｡生活方式干预和危险因素干预采取发放卒中预防科普手册和个体化的面对面指导的方式｡高危个体的治疗性干预根据筛查获得的卒中风险评估结果(脑血管功能积分值)､相关慢性病患病情况等指导抗血小板聚集药物治疗､他汀类药物治疗及脑血管的进一步检查与治疗等｡2019至2022年,卒中高危个体的持续干预管理由社区家庭医师在团队服务的过程中进行,包括高血压病､糖尿病规范化管理及其他慢病管理和日常门诊等,参加干预管理的家庭医师均需经过统一的脑血管病预防专业培训｡

分别于2021和2022年在同一社区老年人体检的过程中进行卒中高危第2轮筛查,第2轮筛查的指标同第一次健康体检和筛查｡为了便于观察干预效果[危险因素､卒中风险评估指标(脑血管功能积分值)],选择2轮筛查中均接受过卒中高危筛查的人群(重叠人群)作为本研究的观察对象｡

项目实施前回顾性调查2018年度该社区的卒中发病情况,以比较卒中筛查-干预的年度变化｡在实施干预管理的过程中进行全社区户籍人口卒中发病监测,监测的方法为每年进行1次卒中发病登记,并与奉贤区疾病预防控制中心和金汇镇泰日派出所合作获得疾病预防控制中心提供的2018至2022年该社区卒中发病监测资料和派出所提供的死亡登记信息｡卒中发病登记按年度统计,纳入统计的均为首发卒中,监测人群为泰日社区户籍人口,流动人口不纳入本项研究｡卒中的诊断参照《各类脑血管疾病诊断要点》｡

1.3 统计学分析

健康体检､筛查､复查的信息从本社区的体检数据库中导出,建立Excel数据库,核对后备用｡应用SPSS25.0软件对数据进行统计分析,其中计数资料用例数和百分数表示,组间比较采用χ2检验｡采用Kolmogorov-Smirnov法对计量资料进行正态性分布检验,不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位数[M(P₂₅,P₇₅)]表示,组间比较采用非参数检验,符合正态分布的计量资料以x-±s表示,组间比较采用t检验,多组比较采用单因素方差分析｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

2.1 泰日社区参与卒中高危老年人群筛查的基本情况

第一轮筛查用2个年度(2019､2020年)完成,共筛查6644名,第二轮筛查也用2个年度(2021､2022年)完成,共筛查7290名,其中完成2轮筛查的重叠并符合纳入排除标准的对象共5188名,男2269名,女2923名,第一轮筛查时的年龄为60~93岁,平均年龄(68±6)岁,其中60~64､65~69､70~74､≥75岁年龄组占比分别为30.3%､34.7%､21.1%和14.0%｡各年度筛查的人数､平均年龄和性别分布见表1｡

2.2 筛查-干预前后卒中危险因素控制情况分析

筛查-干预后收缩压､舒张压､空腹血糖､三酰甘油､低密度脂蛋白胆固醇水平升高者的比例均下降(均P<0.05),但高尿酸血症者比例增加(P<0.01),差异均有统计学意义｡筛查-干预前后糖化血红蛋白､总胆固醇升高和高密度脂蛋白胆固醇降低者的比例差异均无统计学意义(均P>0.05)｡见表2｡

2.3 筛查-干预方案实施过程卒中发病率变化趋势分析

2018年筛查-干预方案实施前该社区卒中发病率为332.1/10万,2019—2022年实施筛查-干预方案期间社区的卒中发病率分别为335.0/10万､270.8/10万､235.0/10万和193.6/10万｡2019—2022年该社区缺血性卒中和卒中的发病率均呈下降趋势(均P<0.01),出血性卒中的发病率未见下降趋势(P=0.201)｡见表3｡

2.4 筛查-干预前后卒中风险水平比较分析

基线和复查的脑血管功能积分值中位数分别为82.50(52.50,98.75)分和88.50(59.00, 100.00)分,卒中高危率分别为39.8%和35.6%｡干预后复查的脑血管功能积分值较基线上升,卒中高危率下降,筛查-干预前后卒中风险等级分布差异有统计学意义(均P<0.01)｡见表4｡

3 讨论

生活方式干预和危险因素干预是卒中一级预防的基本内容,筛查卒中高危个体进行治疗性干预是卒中一级预防不可或缺的重要措施｡社区预防是卒中一级预防的主要路径,本研究以社区卫生服务中心为依托,在社区老年人健康体检的过程中开展卒中高危人群筛查和首诊干预,由家庭医师团队结合慢性病防控工作开展持续干预管理｡2019和2020年分别开展首轮(基线)筛查-干预,2021和2022年进行复筛｡2018年筛查-干预方案实施前该社区卒中发病率为332.1/10万,2019年—2022年实施筛查-干预方案后该社区4年卒中发病率分别为335.0/10万､270.8/10万､235.0/10万和193.6/10万,呈现显著的下降趋势(P<0.01)｡

国内有关社区卒中一级预防方案实施对卒中发病率影响的文献报道不多｡本项研究的结果显示,经2019至2022年针对社区老年人实施2轮的筛查-干预管理方案,该社区卒中的发病率呈现显著的下降趋势(P<0.01),其中缺血性卒中也呈现下降趋势(P<0.01),表明筛查-干预方案的实施能够降低社区卒中和缺血性卒中的发病率｡但出血性卒中未见下降趋势,可能与本研究中针对出血性卒中的预防措施较少有关｡刘红梅等通过脑血流动力学检测筛查出卒中高危个体,分别给予生活方式和危险因素的一般干预措施(2069例)和在一般干预措施的基础上服用中成药进行强化干预(2000例),干预2年后结果显示,强化干预组的卒中累积发病率为900/10万,一般干预组为1643/10万,差异有统计学意义(χ2=4.957,P=0.026)｡一项系统评价结果也显示,针对筛查出的卒中高危个体(14744例)在生活方式和危险因素干预的基础上,服用中成药进行干预(脑安胶囊,2粒,2次/d),分别与非药物干预组和100mg阿司匹林组(100mg,1次/d)比较,发生卒中的相对风险分别为0.49(95%CI:0.29~0.82)和0.46(95% CI:0.22~0.99)｡上述研究结果均提示,在生活方式和危险因素干预的基础上针对高危个体进行治疗性干预,能够显著降低卒中的发病风险｡本项研究的结果与上述文献报道基本一致｡

本研究生活方式的干预采取发放科普教育手册和一对一､面对面相结合的方式进行科普教育｡高血压､高血脂､高血糖等危险因素干预参照国内外卒中一级预防指南的建议,结合自身危险因素暴露的具体情况进行干预指导,由家庭医师团队进行持续干预管理｡初筛和干预2年后复查,结果显示,干预后收缩压､舒张压､空腹血糖､总胆固醇､低密度脂蛋白胆固醇升高的暴露率均显著下降(均P<0.05),提示实施干预方案能够降低危险因素的群体暴露水平｡但干预后高尿酸血症的暴露率也显著升高,可能与干预后平均年龄增长(2岁)的影响有关,其确切的原因有待进一步研究｡本项研究前期的研究结果也显示,实施筛查-干预措施后,收缩压和舒张压升高的暴露率和空腹血糖､总胆固醇､低密度脂蛋白胆固醇水平均显著下降(均P<0.05),与本研究结果基本一致｡Sarikaya等在“预防中风-医疗和生活方式措施”一文中指出,实施在多项随机对照试验中得到证实的医疗措施,结合有效的生活方式改变,可以降低卒中风险,整体健康和生活方式的改变比治疗个别危险因素更有益｡Han等的队列研究表明,目前吸烟或因病戒酒､目前过量饮酒或戒酒､饮食不良､缺乏身体活动和不健康的体型5种高危生活方式在从健康到首个心血管代谢疾病､到心血管代谢多发疾病､再到死亡的所有转变中均发挥着重要作用｡Estruch等的研究表明,将7447名年龄55~80岁的研究对象按1∶1∶1的比例随机分成3组,地中海饮食加特级初榨橄榄油组和地中海饮食加坚果组与对照组(只发一份解释低脂饮食的宣传单)相比,多变量调整(包括性别､年龄､BMI､心血管病危险因素､对地中海饮食的基线依从性)后,发生心脑血管事件风险比分别为0.70(95%CI:0.54 ~ 0.92)和0.72 (95%CI:0.54~0.96),进一步显示了生活方式干预在卒中一级预防中的重要性｡

风险评估是卒中高危个体的治疗性干预的前提,本研究采用了中国卒中一级预防指南和临床管理指南共同推荐的风险评估指标———脑血管功能积分值｡干预前后比较结果显示,干预后复查脑血管功能积分值中位数从82.5(52.5,98.75)分上升至88.5(59.0, 100.0)分,卒中高危(<75分)率从39.8%下降至35.6%(均P<0.01)｡国内对脑血流动力学检测应用于卒中高危个体筛查已经有较为深入的研究,国家“十五”攻关课题支持的多中心研究显示,脑血管功能积分值筛查卒中高危个体的敏感度为81%,特异度为68%｡近年来有研究还建立了脑血管功能积分与10年卒中发病风险对照表,可根据脑血管功能积分获得受检者未来10年的卒中发病概率,为抗血小板聚集类药物的应用提供了必要的依据｡本研究中社区卒中发病率下降可能与高危个体的筛查及采取合理的治疗性干预措施有关｡

总之,社区预防是卒中一级预防的重要路径,社区老年人体检是采取卒中高危人群筛查和首诊干预的重要时机,依托家庭医师团队进行持续干预管理是社区卒中预防的重要保障｡本研究经过实施社区卒中高危人群筛查与干预管理方案,初步证实社区卒中发病率呈显著下降趋势,危险因素整体暴露水平及卒中高危率均显著下降｡研究结果对于社区卒中预防具有重要的参考意义｡