摘 要 患者以“运动迟缓3年”就诊于我院神经内科，伴有静止性震颤和共济失调，查体可见左手对指时有越做越小的趋势，左侧握拳、脚趾拍地动作稍慢，左侧跟膝胫试验、轮替试验欠稳准，其父亲和大姐有类似表现。入院后完善泌尿系统彩超、膀胱残余尿等实验室检查，结果未见明显异常。颅脑MRI示左侧顶叶散在非特异性白质改变。左旋多巴负荷试验阳性。拟诊为帕金森综合征，考虑患者有家族史，行基因检测可见ATXN2基因CAG序列发生异常扩增，最终诊断为脊髓小脑共济失调2型（spinocerebellar ataxia 2, SCA2）。经随访，患者目前症状平稳，无进展。提示临床中以帕金森综合征为主要表现伴有共济失调，且有家族史者要行基因检测，避免误诊、漏诊。

关键词 

脊髓小脑性共济失调；帕金森综合征；ATXN2基因；CAG扩增；Ataxin⁃2蛋白；多聚谷氨酰胺疾病；左旋多巴负荷试验

脊髓小脑性共济失调（spinocerebellar ataxia, SCA）是一组神经退行性疾病，具有高度异质性，包括多种亚型^[1]。SCA2的主要临床表现包括进行性共济失调、震颤、扫视缓慢与构音障碍等^[2]。本文报道1例少见的以帕金森综合征为主要表现的SCA2病例。

1 临床资料

患者，女，53岁，主因“运动迟缓3年”于2021年11月就诊于我院。患者3年前出现运动迟缓，表现为行走及转弯缓慢，焦虑时双手出现静止性震颤，站立时重心不稳，有后倒倾向，症状晨起较轻，下午加重。发病以来视物欠清，无体位性头晕、焦虑抑郁及睡眠障碍，无构音障碍、复视及吞咽困难等，精神、饮食可，大小便正常，病情慢性进展，未予特殊诊治。其父亲、大姐有类似表现，诊断为“帕金森综合征”，以运动迟缓及静止性震颤为主要症状，具体用药不详；否认毒物药物接触史。专科查体：一般情况可，心肺腹查体未见异常。神清，语速缓慢，高级皮质功能检查无异常；双侧眼球各方向运动自如；双侧鼓腮对称有力，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，未见舌肌萎缩及束颤；四肢肌力5级，四肢肌张力齿轮样增高，右下肢膝腱反射（+++），余肢体腱反射（++），左侧跟膝胫试验、轮替试验欠稳准，后拉试验（+）。紧张时左上肢存在静止性震颤，行走僵硬，轻微冻结步态，步速逐渐加快，步幅减小，步基稍宽，串联步态不能完成，行走时协同动作少，无驼背，颈强直（-），左手对指时有越做越小的趋势，左侧握拳、脚趾拍地动作稍慢，无病理征，感觉系统查体无异常。

辅助检查：铜蓝蛋白、血常规、血生化、甲功七项、糖化血红蛋白、术前四项、凝血常规检测未见异常。颅脑MRI可见左侧顶叶散在非特异性白质改变（图1）。泌尿系统彩超未见异常。膀胱残余尿量8 mL。左旋多巴负荷试验阳性。口服多巴丝肼片3/4片（0.1875 g），运动迟缓及震颤症状改善率为50%左右。基因检测（北京迈基诺医学检验所）：SCA1、SCA3、SCA6、SCA7、SCA8、SCA12、SCA17、DRPLA和FRDA致病基因重复序列区域未见异常扩增；SCA2基因(CAG)重复数为20和34（图2），发生异常扩增。

图1   颅脑MRI 　A，颅脑MRI T₂加权像矢状位未见大脑及脑干部位萎缩；B，颅脑MRI T₂加权像横断位未见小脑半球及蚓部萎缩；C，患者颅脑MRI T₂加权像横断位左侧顶叶散在非特异性白质改变。Fig1   MRI of the brain

图2   SCA2患者ATXN2基因检测结果（毛细血管电泳法）Fig.2   Test results of ATXN2 gene in SCA2 patients using capillary electrophoresis

患者临床表现为锥体外系受累，CAG存在动态突变，查体可见小脑体征，有家族史，对左旋多巴治疗有效，临床符合SCA2诊断。

2年后经电话随访，患者诉症状无改变，日常工作、生活无影响，自行停用多巴丝肼片。

2 讨论

SCA是一种进行性常染色体显性遗传病，目前已发现40多种不同亚型，各地区及种族分布不同，在SCA所有亚型中，我国以SCA3亚型最为常见，SCA2发病率仅次于SCA3，我国报道较少^[3]。在神经系统的遗传性疾病中，是较为严重的一种。SCA2是由于ATXN2基因CAG序列重复扩增，其编码的蛋白多聚谷氨酰胺异常扩增产生致病蛋白Ataxin⁃2所致，故又属于一种多聚谷氨酰胺疾病^[4]。

SCA2患者临床主要表现为进行性加重的小脑体征，如共济失调、构音障碍、辨距不良及跟膝胫试验障碍等症状，其他表现包括记忆力、注意力、执行力、学习能力等下降的认知障碍以及吞咽困难、自主神经功能障碍、睡眠障碍以及不宁腿综合征等多个系统受累，少数患者呈现帕金森症状^[5-6]。几乎所有患者具有症状前表现，即慢扫视运动，其严重程度与CAG重复扩增数相关，是敏感且特异的内表型^[7]。到目前为止，SCA2伴有帕金森综合征表现的患者基因突变特点无确切报道。有研究报道，表现为帕金森症状的SCA2患者CAG重复次数较低，多为32~43次。ATXN2基因CAG重复序列长度的扩增是影响发病年龄的主要遗传因素^[8-9]，患者发病年龄与CAG重复扩增数目呈负相关，故ATXN2基因突变致以帕金森综合征为SCA2型主要表现的患者发病年龄较晚，其临床症状以运动迟缓、肌张力增高为主，病情进展缓慢，且患者对左旋多巴反应良好^[10]。本例患者以帕金森综合征为主要表现，出现静止性震颤及运动缓慢等，左旋多巴反应有效，症状改善率可达50%，但与既往报道不同的是，本例患者共济失调为单侧， SCA2是逐渐进展的过程，共济失调的发生发展可能出现非对称的情况，应以临床症状以及影像学表现为主要指标加强对患者的随访，观察其共济失调是否会发展为双侧。

医学影像方面， MSA-C型有一特征性改变，即脑桥“十字征”，但此征象并非MSA-C型所特有，在SCA2患者中也可发现，甚至于SCA3、7、8和17型患者中也可见^[11]。SCA2型患者还可见小脑半球、小脑蚓部、脑桥、中脑和大脑萎缩性改变，以及轻度第三脑室扩张^[12]，可能可以作为鉴别诊断帕金森综合征及以帕金森综合征为主要表现的SCA2的诊断依据。由于SCA2临床表现复杂多样性，且帕金森综合征、多系统萎缩、共济失调等疾病的一些临床表现在SCA2患者中也存在，尤其多系统萎缩，两者临床症状以及医学影像学均有类似表现，仅靠临床特征及影像学难以诊断该疾病，故仍需更加简单及有效的方法来鉴别。

本病例报道的患者表现为运动迟缓、静止性震颤，肌张力齿轮样增高，腱反射活跃，这些体征提示锥体外系受损，其跟膝胫试验和轮替试验欠稳准，后拉试验阳性，以及行走僵硬、轻微冻结步态等，提示小脑功能障碍，以上为患者的定位诊断，患者中老年女性，慢性起病，逐渐加重，初步考虑定性诊断为肿瘤、变性、遗传、中毒四个方面，患者颅脑MRI结果回报未见明显占位，可排除肿瘤；无毒物接触史，可进一步排除中毒，考虑患者遗传、变性可能性大，且患者对多巴丝肼片反应有效，虽然患者颅脑MRI无典型脑桥“十字征”表现，但最后初步考虑为MSA可能性大，后追问患者病史，患者诉家族病史中父亲和大姐的类似表现，提示了遗传性疾病的可能性，最终通过遗传学分析，确诊为SCA2。患者初期对多巴丝肼片治疗有一定效果，症状改善率约为50%，但长期随访显示，停药后症状未有明显恶化，这可能与SCA2的自然病程及个体差异有关。目前，SCA2尚无特效治疗方法，主要以对症治疗、康复训练和遗传咨询为主。

在临床工作中，SCA2型患者表现为帕金森综合征少见，在临床问诊过程应详细，对于有帕金森综合征家族史，以及查体可见明显的小脑体征的患者，我们应在诊治过程中注意，考虑全面，避免误诊、漏诊，必要时应进行基因检测。

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【引用格式】刘马敬，王梁，刘轶卓 ，等. 以帕金森综合征为主要表现的脊髓小脑性共济失调2型1例[J]. 中国神经精神疾病杂志，2024，50（11）：675-677.

【Cite this article】LIU M J,WANG L,LIU Y Z,et al.Spinocerebellar ataxia type 2 with Parkinsonism as the main manifestation: a case report[J]. Chin J Nervous Mental Dis，2024，50(11）：675-677.

DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2024.011.006