在肿瘤治疗的过程中，化疗所致恶心呕吐（CINV）堪称 “如影随形” 的难题。它不仅严重干扰患者的生活质量，还极大地影响了治疗依从性，让不少患者对化疗心生恐惧。那么，究竟该如何进行规范化管理，有效对抗 CINV 呢？本文深度融合最新指南与前沿临床研究，为你系统梳理分级管理策略，揭秘 7 大核心止吐方案，为临床精准决策提供有力支撑！希望您能从本文中收获实用知识。

一、CINV 的定义与分级

依据 NCI-CTCAE 5.0 标准，CINV 的分级清晰明确：

恶心：

• 1 级：表现为食欲减退，但进食习惯并未发生明显改变。比如患者原本一顿能吃一碗饭，现在可能只吃半碗，但饮食规律还保持正常。

• 2 级：经口摄入减少，不过尚未出现显著的体重下降。这时候患者吃东西明显变少，但短时间内体重变化不明显。

• 3 级：已经无法经口进食，急需营养支持来维持身体机能。

呕吐：

• 1 级：24 小时内发生 1 - 2 次。

• 2 级：24 小时内达到 3 - 5 次。

• 3 级：24 小时内高达 6 次以上。

• 4 级：情况危急，危及生命。

• 5 级：最严重的后果，导致死亡。

清晰了解这些分级，是精准应对 CINV 的第一步。

二、CINV 的临床分型与挑战

不同的临床分型意味着不同的应对策略，这也正是临床医生在处理 CINV 时面临的挑战所在。

三、抗肿瘤药物致吐风险分层（2024年更新）

静脉药物致吐风险分级

• 高致吐风险（HEC，≥90%）：像顺铂、环磷酰胺（≥1.5 g/m²）、AC 方案等都在此列。使用这些药物，患者大概率会出现恶心呕吐，所以在化疗前一定要做好充分的止吐准备。

• 中致吐风险（MEC，30% - 90%）：包含奥沙利铂、卡铂、阿霉素等常见药物。使用这类药物，患者有一定几率出现呕吐，要根据患者个体情况选择合适的止吐措施。

• 低致吐风险（LEC，10% - 30%）：比如紫杉醇、吉西他滨等。使用这些药物呕吐发生的可能性相对较小，但也不能掉以轻心。

• 轻微致吐风险（＜10%）：贝伐珠单抗、帕博利珠单抗等就属于这一类。使用这类药物，患者基本不太会因为药物本身引发恶心呕吐，但仍要关注患者化疗期间的整体反应。

口服药物致吐风险分级：

高风险：替莫唑胺（剂量依赖性）、拓扑替康等。

四、7 大核心止吐方案及适用场景

方案1：三联预防（HEC标准方案）

• 适用：顺铂、AC方案等高致吐化疗。

• 方案：NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦125mg d1，80mg d2-3）+5-HT3RA（帕洛诺司琼0.25mg d1）+地塞米松（12mg d1，8mg d2-4）。

• 证据：2023年ASCO指南推荐，完全缓解率（CR）达80%。

方案2：奥氮平强化四联（多日化疗或难治性CINV）

• 适用：多日高致吐化疗（如BEP方案）、既往三联失败者。

• 方案：奥氮平（5-10mg qn d1-4）+三联方案。

• 证据：OFFER研究显示，四联方案CR较三联提升11%（P=0.031）。

方案3：沙利度胺替代方案（糖皮质激素禁忌患者）

• 适用：糖尿病、免疫抑制等禁用激素者。

• 方案：沙利度胺（100mg qn d1-5）+5-HT3RA+NK-1RA。

方案 4：中致吐风险二联方案（MEC 基础预防）

• 适用：奥沙利铂、卡铂等中致吐风险化疗。针对中致吐风险的药物，使用相对简单的二联方案就可以起到较好的预防作用。

• 方案：帕洛诺司琼 0.25mg d1 + 地塞米松 8mg d1。两种药物搭配，能有效降低呕吐发生几率。

方案 5：MEC 高危患者升级三联（含 NK - 1RA）

• 适用：MEC 伴高危因素（年轻女性、晕动症史等）。有些中致吐风险的患者，因为自身存在一些高危因素，比如年轻女性可能对化疗反应更敏感，有晕动症史的患者本身前庭功能敏感，更容易出现恶心呕吐，所以要升级为三联方案。

• 方案：阿瑞匹坦 + 帕洛诺司琼 + 地塞米松（剂量同方案 1）。增加药物种类，提高止吐效果。

方案 6：口服化疗药止吐策略

• 高风险口服药：昂丹司琼 8mg bid（化疗日及后续 2 天）。口服高风险化疗药时，昂丹司琼能有效预防呕吐，在化疗当天及之后两天服用，可以覆盖呕吐高发期。

• 低风险口服药：按需使用甲氧氯普胺或丙氯拉嗪。对于低风险口服药，不需要常规预防性用药，在患者出现恶心呕吐症状时按需使用即可。

方案 7：难治性 CINV 挽救治疗

• 方案：奥氮平 5mg qn + 劳拉西泮 0.5mg bid + 大麻素类（如合规地区）。对于常规方案无效的难治性 CINV，采用多种药物联合，从不同方面发挥作用，如奥氮平止吐、劳拉西泮镇静等。

五、临床实践要点

1.风险评估先行：要根据化疗方案，以及患者的年龄、性别、焦虑史等特征进行分层管理，做到有的放矢。比如年轻患者可能对化疗反应更强烈，有焦虑史的患者可能心理因素对呕吐影响更大，要综合考虑这些因素制定治疗方案。

2.多日化疗管理：

帕洛诺司琼（半衰期 40 小时）在多日化疗中效果优于短效 5 - HT3RA。因为半衰期长，药物作用时间更持久，能更好地应对多日化疗期间持续的呕吐风险。

格拉司琼透皮贴剂（每周 1 贴）能够有效提升门诊患者的依从性。对于门诊化疗患者，不用每天吃药，贴上透皮贴剂更方便，能提高患者按时用药的积极性。

3.激素使用注意：在免疫治疗期间，要避免使用地塞米松，可用 NK - 1RA 替代，以免影响治疗效果。地塞米松可能会和免疫治疗药物相互作用，降低免疫治疗的效果，所以要用 NK - 1RA 替代。

六、前沿进展

新型止吐药：Netupitant/Palonosetron 复方制剂，Ⅲ 期临床完全缓解率达 89%，展现出巨大的潜力。这种新型复方制剂将两种药物结合，可能从不同机制更好地发挥止吐作用，未来有望成为常用的止吐药物。

基因检测：通过检测 5 - HT3 受体多态性来指导用药，比如 rs45460698 位点突变者优先选用 NK - 1RA，为精准治疗提供了新方向。每个人的基因不同，对药物的反应也不同，通过基因检测可以更精准地选择最适合患者的止吐药物。

参考文献

[1] 中国抗癌协会。肿瘤支持治疗指南（2024 版）. 中华肿瘤杂志，2024.

[2] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis（2024 V2）.

[3] Hesketh PJ, et al. J Clin Oncol. 2023;41 (16):3053 - 3061.