肩胛骨动力障碍（SD）是指肩胛骨静态/动态位置或运动模式异常。

67%～100%肩部疾病患者会出现肩胛动力障碍，患肩胛动力障碍的运动员未来肩痛风险较正常运动员高43%。

肩胛动力障碍与多种肩关节常见损伤，如肩痛、肩峰撞击综合征、肩袖损伤、盂肱关节不稳、肩锁关节损伤和盂唇损伤等均有关。

一、相关解剖

肩胛骨连接着肱骨与锁骨，是肩关节复合体运动中肩肱节律的重要组成部分，是整个上肢运动链不可缺少的结构。

许多肌肉也附着在肩胛骨上，维持着肩部的稳定性，并产生关节运动。同时这些肌肉的平衡与协调对肩胛骨的位置和稳定性至关重要。

肩胛骨正确的位置和协调运动能使关节盂方向以及周围肌肉处于最佳功能状态，联合肱骨完成肩关节的各种功能活动。

相反的，肩胛骨错误的位置和运动则会影响肩关节整体的运动，造成肩部疼痛与功能受限。

附着于肩胛骨的肌肉，其中起稳定作用的主要包括前锯肌、大小菱形肌、肩胛提肌、斜方肌、胸小肌和大圆肌及构成肩袖的冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌。

①前锯肌

由于有多个附着点，前锯肌的主要作用是拉肩胛骨向前和紧贴胸廓，下部肌束使肩胛骨下角旋外，助臂上举，当肩胛骨固定时，可上提肋骨助深吸气。

中下部的前锯肌对于肩胛骨的运动及控制起关键的作用。

如果前锯肌缺乏力量与耐力，会使肩胛骨在内收时处于静止位置，肩胛骨的内侧缘及下角会变得逐渐突起即翼状肩，其可致患者的肩关节畸形。

②斜方肌 （上／中／下） 

斜方肌的功能是使肩胛骨向脊柱靠拢，上部肌束可上提肩胛骨，下部肌束使肩胛骨下降。

如果肩胛骨固定，一侧肌收缩使劲向同侧屈、脸转向对侧，两侧同时收缩可使头后仰。

斜方肌由副神经支配。如果该肌瘫痪时，产生“塌肩”。

③菱形肌

大、小菱形肌由肩胛背神经支配，主要作用是牵引肩胛骨向内上并向脊柱靠拢。

如果菱形肌功能减弱，肩胛骨将无法实现完全内收。

④肩胛提肌

其功能是上提肩胛骨，并使肩胛骨下角转向内，如肩胛骨固定，可使颈向同侧屈曲。

经常加强肩袖和肩胸肌肉组织的锻炼也有效地促进了肩胛提肌的活动，不需要通过特殊训练来加强这块肌肉的运动。

⑤胸小肌

功能是拉肩胛骨向前下方。当肩胛骨固定时，可上提肋以助吸气。

⑥大圆肌

功能是使肩关节内收和旋内。

⑦肩胛下肌

功能是使肩关节内收和旋内。

Cools 等发现，在 SD患者中肩胛骨相关肌肉组织的运动模式发生改变，其包括肌肉组织的激活时间或肌肉力量的变化。

主要改变的肌肉组织为前锯肌、上斜方肌、中斜方肌和部分下斜方肌；

其表现为前锯肌的力量减弱，上斜方肌过度激活或过早激活(结果导致耸肩)，中斜方肌和下斜方肌激活不足或过晚激活。

二、分型

Kibler 等将肩胛骨动力障碍（SD）分为4 型，Huang 等对其进行了改良。

1.Ⅰ型 SD 与肩部疼痛

Ⅰ型SD 为肩胛下角向背侧异常突起，下角的突起通常与前锯肌（SA）、下斜方肌（LT）的活动及胸小肌的柔韧性有关。

肩胛骨下角突起，会使肩胛骨处于前倾位置，这在手臂抬高过程中会限制肩胛骨的后倾活动。

肩胛骨长时间处于前倾位，胸小肌柔韧性降低甚至产生适应性的挛缩，反过来又加重了前倾的程度。

同时，胸小肌也是下回旋的肌肉之一，其挛缩也会使肩部上举时，肩胛骨向上旋转减少。

静态或动态下的肩胛内下角凸起（异常下旋）

研究显示，在肩峰撞击的患者中肩胛骨后倾活动是减少的，可以推测，SDⅠ型中表现出的后倾减少可能与肩峰下撞击存在联系，从而导致肩部的疼痛。

2.Ⅱ型SD 与肩部疼痛

Ⅱ型SD 为内侧缘向背侧突起，维持肩胛骨内侧缘稳定性的关键肌肉为中斜方肌(MT) 、下斜方肌和前锯肌。

研究显示，Ⅱ型SD在肩关节上抬时下斜方肌（LT）激活会降低，上斜方肌（UT）与正常人群相比相比没有明显增高，但是从UT 与LT 激活的比例来看，UT 的活动水平会相对增高；

因此Ⅱ型SD 在肩关节抬高时，肩胛骨会表现出与肩峰撞击类似的向上旋转、后倾活动减少，进而使肩峰下空间变小，肩峰撞击的风险增加，从而增加了肩部疼痛的风险。

同时，有研究发现，肩胛骨内侧缘的突起，会使肱骨处于内旋的位置，进而导致肱骨内旋活动度的缺失; 肱骨内旋不足，是导致关节囊后侧紧张、肩袖损伤、盂唇损伤的原因之一。

一项系统评价研究表明，肱骨内旋不足与投掷运动员肩部的损伤存在关系。从这方面看，Ⅱ型SD 也可能会引起肩袖、盂唇损伤，造成肩部疼痛。

3.Ⅲ型SD 与肩部疼痛

Ⅲ型SD 为肩胛骨上移或肩肱节律异常。

研究发现，肩胛骨上移患者外展过程中，中三角肌(MD) 的激活会增多，这会在盂肱关节的外展中使肱骨头往上滑动增多，增加了肩峰下撞击的风险。

肩胛骨上移出现上斜方肌（UT）的激活增加后，也会让肩胛骨处于后缩的位置，此时，中斜方肌（MT）、下斜方肌（LT）激活减少，斜方肌的协同作用减弱；与此同时，肩胛骨的后缩位置使前锯肌（SA）被拉长导致激活降低。

LT、SA激活变少，二者的力偶作用减弱，肩胛骨向上旋转减少，肩肱节律出现异常，最终导致肩部疾病与疼痛。

4.Ⅳ型、混合型SD 与肩部疼痛

Ⅳ型SD 为肩胛骨的位置及运动均正常，即静息时双侧肩胛骨位置相对对称，抬高手臂时肩胛骨对称向上旋转，下角远离中线，内侧缘贴于胸壁，将手臂放回时会产生相反的运动。

此时，SD 不是引起肩痛的原因之一，或此类肩痛还尚未出现或不引起SD。

存在Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型中两种或两种以上类型的SD 称为混合型SD。

混合型的特点与其组成的类型有关，比如同时存在Ⅰ型和Ⅱ型的混合型SD，表现为肩胛骨下角及内侧缘皆向背侧突起，此时Ⅰ型和Ⅱ型的SD 皆有可能是引起肩痛的原因。

三、肩胛动力障碍的分析与视觉评估

1.I型(肩胛下角型)

• 静息位，肩胛下角向背侧倾斜。

• 在上肢运动过程中，旋转轴线在水平面，肩胛下角前倾，肩峰跃过锁骨顶前倾。

2.II型(内侧缘型)

• 静息位，肩胛骨内缘向背侧凸起。

• 在上肢运动过程中，旋转轴线于竖直面，肩胛骨内侧界向远离锁骨方向倾斜。

3.III型(上移型)静息位

• 静息位，肩胛骨上界抬高，肩胛骨向胸壁方向倾斜。

• 在上肢运动过程中，以耸肩启动运动，而且没有明显的肩胛骨翼状隆起。

4.IV型(肩肱对称型)

静息位，双侧肩胛骨位置相对对称，优势手可能偏低一些。

在上肢运动过程中，肩胛骨对称上旋，下角向外侧平移，肩胛骨内侧缘维持平贴在胸壁上。

参考文献

苏文杰,周甜甜,陈毕能.肩胛骨动力障碍对肩部疼痛影响的研究进展[J].安徽医学,2020,41(08):973-975.蒋倩如,刘克敏.肩胛动力障碍及康复治疗的进展[J].中国康复理论与实践,2021,27(11):1307-1311.邓思敏,陈康,何岚娟等.肩胛骨动力障碍相关肌肉组织机能研究进展[J].中国康复,2015,30(06):460-462.徐高磊著《人体姿势评估与解剖学分析》第2版