当医生之前先做会计，

多一分不行，少一分也不行

2023年6月份，距离国家医疗保障局印发《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》已经过去了两年，距离 2024 年底，要求全国所有统筹地区全部开展 DRG/DIP 付费方式，还剩下一年半的时间。

到2025 年底可以预见，新的支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

在DRG推行两周年之际，我们走访了一些医生，发现他们治病救人的心态已经悄然发生了改变。

首都医科大学附属北京世纪坛医院某主任医师表示：“实行DRG收费前，看到病人后，考虑的是采用什么办法能把这个病治好，病人还能少花点钱；实行DRG收费后，看到病人后，考虑的是治疗这个病在DRG给的份额内，能否有结余，如果结余的可能大，就收治，没有结余，就相当于我补钱给病人看病了，特别重的，就不收治了。现在的情况就是，先当会计，再当医生！”

DRG是按诊断和治疗方式，将病例细分到不同的组，每一个组都有一个统一的收费价格。医疗机构按相应DRG组的收费标准进行收费，标准价格固定不动，医保和患者按规定的比例付费。从广义上讲，DRG 和 DIP 都属于按病种打包付费，区别主要在于病种的分组依据不同。

此种收费的目的是推动医院在保证医疗服务质量的前提下，有效控制医疗费用的不合理增长，同时减轻患者经济负担。更通俗的理解是，医保对相关病组设置价格，超出部分由医院倒贴钱，省下部分则结余留用。

例如，某类疾病今年给的医保额度是每人1万元，如果实际花费1.1万元，那么超出的1千元将由医院自己承担。但如果只花费9千元，医保可能会认为这类疾病原来只需要9千元就能治好，明年给的疾病额度就有可能变成了9千元，在个体差异的情况下，按这一标准看病医院可能又要倒贴钱。

所以，这就是医生治病之前为什么要先当会计的原因，给病人治疗某种疾病，必须要控制在医保额度1万元的线上，多一分不行，少一分也不行，这就倒逼医生学会了掐点。

可是，当医生们人人都成了会计，接收病人之前都要先打打算盘，这真的有益于患者吗？

DRG下，轻症病人成为“优质病人”

为了不扣钱，一些医院不想收危重症病人

我们为什么要推行DRG呢？云南省某市医保局副局长沈孤鸿（化名）表示，主要是为了解决医保基金合理使用的问题，控制医药费用过快增长。DRG 和 DIP 作为一种全新的结算方法取代老一代的按项目付费，以前是检查了多少项目、开了多少药，就按项目计算实际医疗费用，由患者和医保基金分别承担各自需要支付的部分，但医疗过后再全额医保结算，木已成舟，没法遏制增长的速度，更没法遏制过度医疗的问题，所以DRG \DIP应运而生。

但现在出现了一个问题，医院开始拒绝收危重症病人了。在一些医生的眼中，病种单一的轻症病人成了优质病人，收的越多越好；并发症多、复杂且危急重的病人能不收就不收，能少收就少收。

这是为什么呢？医生解释道：“对于某一种病，医保额度已经规定的死死的了，就只能花那么多钱，病种单一的轻症病人，稍微采取一些治疗就能恢复健康，医保有结余，能省很多钱，科室有盈利；倘若收了一个病情复杂的危重患者，医保额度规定死了，只能允许花那么多钱，但病人个体有差异，出现什么情况后需要采取这个治疗、采取那个治疗，还要多科室会诊，搞不好还要一直躺在ICU里，这么多治疗肯定要超出规定的额度，但多出来的治疗费用只能医院自己贴钱承担，你说我们还愿意接收危重复杂病人吗？”

一语惊醒梦中人，恍然醒悟，原来是这样！

这种情况对于重症医学科的影响尤其深刻。很多重症医学的医生表示，“目前就是收一个赔一个，说实话很打击工作的积极性，就连主任也说，再这么亏损下去，一点绩效奖金也发不出来了，以往能收的患者现在甚至会建议他们去其他医院。”

产科 、ICU 收治的往往都是大龄产妇或一些有基础病的高危产妇，病情复杂，处理手段也不单是分娩手术这一项，真的是不注意一点就要超额了。

河南某妇产医生表示：“前几天有位孕妇分娩时出现了羊水栓塞，全院抢救活了过来，可是事后医生们被批得多严重并没有人知道，因为实施各种抢救措施导致DRG严重超额了，还不知道需不需要医院自己倒贴钱呢。”

一名医生以自己为例表示：“我收了一名血小板只剩7的白血病患者，都白血病了肯定要住院吧？肯定要接受各种治疗吧？包括放化疗。但患者家属只接受输血小板，不接受化疗，因此没有其它治疗，但是医保方面让我写申诉，理由是将治疗可疑、可在门诊治疗的患者收治入院，意思就是输个血小板在门诊就行了，为什么要让他住院。我真的无语了，都白血病了，还不能收治入院吗？按理说是要采取各种治疗的，但家属不愿意，我能有什么办法。”

尽管一些病种年底有申诉制度，相应地方也会组织定点医院年终决算申诉，但实际上医院的绩效是一月一结，年底申诉并不能挽回医生的绩效损失。

为了不超额，过度医疗转向紧缩医疗

过少的医疗供给也让一些人不满意

知道医生为了省钱、不超额有多拼吗？好像一半的精力都用在钻研这件事上了。

为了不贴钱，一些医生想了种种办法，甚至会扭曲诊断结果。例如在呼吸内科，如果一个病人有慢阻肺病史，就诊时实际是得了肺炎，医生也极有可能将诊断结果写成慢阻肺疾病加重。因为在DRG中，肺炎的分组分值低，慢阻肺疾病加重的分组分值高，写成慢阻肺加重会得到更多的医保支付。这种行为十分隐匿，很难监管到。

以前过度医疗、滥收费和乱收费是检查的重点，现在监管重点则变成了防止医疗机构采用过少服务、减少药品耗材使用、推诿重症病人等手段谋取利益。

之前有个新闻“住院15天必须出院”上了热搜，2023年3月4日，国家医保局官网就“部分医院为了提高病床周转率而规定患者15天必须出院等问题”一事做出了回复，其中指出，国家医保局和各级医保部门对参保患者住院天数无限制性政策，享受医保待遇也与患者住院天数没有关系。

事实上，“住院15天必须出院”“分解住院”尽管医保部门表示无限制性政策，但一些医院还是将其当成了默认的规则，并不少见，这是为什么呢？

武汉大学全球健康中心研究员王全表示，“之所以会出现分解住院，是与长期以来医疗保险结算方式有关，参保人在定点医疗机构住院，只支付政策规定的个人自付的费用，大部分是由医疗保险统筹基金支付的费用，需要由医院记账后，再向医保部门申报。过去，医保部门按住院次均定额与医院结算，医院中途让病人出院再住院，进行分解住院，目的就在于向医保部门申报更多费用。”

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受界面新闻采访时也表示，当前之所以出现“只能住院15天”这一类说法，是因为在医疗机构的绩效考核等考核评估时，要对平均住院天数、病床周转率、均次费用等指标进行考核，通俗理解就是，住得时间越长，越不利于这三个指标的考核，所以要缩短住院时间。

另外，在三甲医院评审或重点专科评审中，对“平均住院天数”“病床使用率”“病床周转率”的指标也有考核，因此很多医院为了不“拖垮”这些指标，只能咬咬牙“死死掐住15天”。

笔者自己也有体会。

2019年，我的一名亲属罹患烟雾病突发脑梗死住进了浙江省台州市椒江区某市立医院神经内科进行治疗，住了15天后医生表示溶栓治疗结束，可以出院了，于是便出了院。

岂料回到家后再次出现脑梗死，我本身知道烟雾病随时都可能出现脑梗，所以没有责怪任何人，再次去椒江区那家三乙医院就诊时，却被医生告知，由于刚出院一天，还不到十五天，不能再次住院，要求我们去台州市中心医院，但这就出现了一个问题，由于之前脑梗所拍的核磁CT 等原始资料都在这家医院，怎么能乱转院呢？

但是没有办法，当时情况很危急，医院就是不给办理住院，只能带着病人奔波劳累，另去台州市中心医院。笔者至今也不明白，为什么患者出院后再次发病，15天之内不能再入住同一家医院，到底是因为什么？

15天这个数字已经对很多患者造成了阴影。

研究表明，DRG付费对轻症病人有益，

按服务项目付费对中重度患者有益

可以肯定的是，按服务项目付费（FFS）和DRG付费肯定各有各的好处。

2021年，《中国卫生政策研究》上发表了一篇题目为“按病种分值付费对医生行为的影响——基于实验经济学”的研究论文，比较了按服务项目付费（FFS）和DRG付费对医生和患者的影响。

该研究指出，在FFS（按服务项目付费，也就是后付制）下，医生对健康状况好和中等的患者显著过度服务，FFS更有利于疾病严重程度较高、健康状况较差的患者。

而在DRG下，医生对不同健康状况的患者均显示供给不足，且医生供给不足的程度随着患者疾病严重程度的增加而增加，故DRG更有利于疾病严重程度较低、健康状况较好的患者。

医生在 DRG 下为健康状况好的患者提供服务时的净收益损失相比 FFS 显著更小，对于健康状况中等和差的患者则相反。

有医生提出了自己的疑惑，既然疾病分轻症和重症，那么，对于轻症患者实施DRG支付方式，对于疑难重症患者实施FFS支付方式，会不会是一个不错的选择？这样总该能达到“医保、医院、患者”三赢的局面了吧？

但这样又有很多问题，怎么定义和界定疑难重症？怎么界定哪些患者是急诊哪些是门诊？我们在标准上给出了界定之后，患者能否认同呢？如果临床上轻症转重症、重症又转轻症了，怎么适用？

唉，关于医保支付方式，细细琢磨起来都是问题，到底该怎么解决呢？！

撰文 | 阿拉斯加宝

编辑 | 阿拉斯加宝