手术病例分享：

前言：记得在多年以前，临床接触肺结节大量增多的时候，那时候认为肺结节是肺癌的，即使磨玻璃结节也是要早发现、早诊断、早治疗，而且手术的标准术式也是指南所推荐的肺叶切除。但由于病灶确实小，而密度较低时也有的是选择楔形切除的，但中叶的结节却因为中叶占比小，夹在上叶与下叶之间，一般中叶病灶直接行肺叶切除的。由于：1、中叶反正占比小，对肺功能影响小；2、更符合指南精神。但近些年来，当越来越多的多原发早期肺癌检出后，我们其实应该更加慎重对待任何部位的初治肺结节。中叶就该更轻率的被切除吗？我想答案是否定的！不管哪叶的肺组织，能多留点总归是好的，总是为日后再发结节的外科干预处理留下更大的余地。

病史信息：

结友于1月前在当地医院检查发现右肺中叶结节，考虑炎症可能，予以口服消炎治疗后再复查，但无好转。来杭州市肿瘤医院胸外科看我的门诊。我阅片后告诉他基本上可肯定是肺癌，而且是浸润性癌，不能再随访，建议尽早手术。

影像展示与分析：

5毫米层厚平扫：

病灶呈混合磨玻璃密度，有微小血管走向病灶。

上图层面见实性成分不明显，但血管有弯曲怀抱着病灶的样子

薄层1.25毫米层厚影像：

病灶出现，有微小血管征。

实性成分占比较多，边上少许磨玻璃成分。

实性成为主，与叶间裂距离较近。

表面有细毛刺样，边缘不光滑、不平整，内部密度欠均匀。

有明显的血管弯征。此层面磨玻璃密度为主。

与血管关系密切，病灶与血管间有毛刺样。

上图见病灶是磨玻璃密度，但轮廓与边界仍较清。

靶扫描重建影像：

病灶似两个中心似的，有明显的磨玻璃成分，灶内有实性成分可见，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

病灶表面毛糙，有血管进入；与叶间裂之间的细条状感觉不太像牵拉，会不会是淋巴结管堵塞导致的影像，如果是牵拉，则力太弱。边上有部分似细毛刺征。

病灶边缘处有扩张的细支气管；叶间裂略有牵拉；瘤肺边界清；部分边缘有毛刺，细短且小；病灶内部密度不均匀。

病灶磨玻璃为主，伴少许实性成分，毛刺征血管进入均可见。

有浅分叶征，混合密度；少许磨玻璃成分；部分区域似毛刺征。

病灶在此层面是磨玻璃密度，中间少许偏实性；毛刺较明显；血管弯征明显，也有微小血管进入病灶。

混合磨玻璃密度，内部显得杂乱；与叶间裂近，少许磨玻璃成分。

病灶与边上的血管关系密切，血管远端有异常增粗，且壁毛糙，似怀抱着病灶；病灶内部密度杂乱。

病灶整体轮廓清，混合磨玻璃密度；血管弯征明显，毛刺征也明显。

影像印象与临床考虑：

此右中叶病灶是非常典型的浸润性腺癌表现：

密度：混合磨玻璃，且内部密度杂乱；

边缘：边缘不平有毛刺，整体轮廓清，瘤肺边界清楚；

血管：与周围血管关系密切，有明显的血管征，也有细小血管进入；

随访情况：发现后曾予以抗炎治疗，无好转。

门诊刚接诊时看了当地的影像资料，当时觉得病灶基本上是实性的，又在中叶，确实倾向直接切肺叶或楔形明确浸润性腺癌后切肺叶并清扫淋巴结。但入院后看了靶扫描重建的图像后，发现病灶实际上还是有较多比例的磨玻璃密度的，实性成分并不致密，病理上仍应有不少占比的贴壁亚型。而只要有贴壁，并实性成分没有高危的亚型，则预后就好，淋巴结转移的概率就极低，那么就能结合位置考虑楔形切除，保留更多的肺功能。

最后结果：

经过与患者有其女儿的充分沟通，患方选择单孔胸腔镜下楔形切除，淋巴结视有无肿大决定采样与否。

上图示大体标本情况，切面灰黄，质较硬，无包膜。

术中病理示：浸润性腺癌，腺泡与贴壁型。

术后常规病理示浸润性高分化腺癌，大小0.8厘米，贴壁占80%，腺泡占20%，未见气腔播散，也无脉管癌栓或胸膜累及，切缘阴性。术中探查未见明显肿大淋巴结，未清扫。

感悟：

其实越来越多的文章与医生都越来越倾向并非只要浸润性腺癌就肺叶切除，也不是密度较高就必肺叶切除。而且从本例来看，病灶实性成分的占比在平扫上与靶扫描上提供的信息是不一样的。正因为后续靶扫描重建发现了病灶有较多磨玻璃成分，所以考虑仍有不小比例的贴壁亚型，而且实性的成分也不致密、收缩力弱，所以大概率考虑无高危亚型，从而确定了更有利于维护肺功能的楔形切除来达到治疗的目的。或许出台专门针对磨玻璃密度肺癌的指南在不久会成为现实。那将是结友之幸、医疗之幸！