既往研究认为，采用B型钠尿肽（BNP）或N端-B型钠尿肽前体（NT-proBNP）及六分钟步行距离即可完美地对肺动脉高压（PAH）患者的病情轻重进行有效分析。然而，越来越多的临床研究表明，单一预测因素远远不能满足临床需要，而通过整合多种因素，对具有潜在风险的患者进行危险分层评估，并基于该危险评估结果采取针对性的治疗策略，可给PAH患者带来更大获益，因此受到业内医师关注。

PAH风险预测工具

目前，国际上主要有6种PAH风险预测工具，包括NIH registry equation（可预测生存率）、French network equation、PH Connection （PHC） equation、Scottish composite score、REVEAL equation and risk score（较为常用）、ESC/ERS risk stratificaiton table（较为常用）。

为了让国内医师更加便利地进行PAH风险分层，2018年《中国肺高血压诊断和治疗指南》（以下简称“指南”）提出了我国的PAH危险分层方法。该分层方法使用简便，只需获得患者心功能分级、6分钟步行距离、NT-proBNP水平、右心房压、心指数及混合静脉血氧饱和度，即可将患者分为低危、中危及高危人群。（表1）

表1. 我国成人肺动脉高压患者危险分层

不同危险分层对应的治疗策略也有所不同

（1）低危患者

治疗路径：依据指南中PAH患者的治疗流程图，低危患者应采用单药治疗，经过3~6个月治疗之后，如患者仍为低危，则可维持原有治疗方案，并继续进行规律随访。（图1）

治疗方案：无论是内皮素受体拮抗剂、5型磷酸二酯酶抑制剂，还是前列环素类药物，各种药物均可使用，但前列环素类药物通常采用吸入或注射方式使用，应用不便，因此一般建议低危患者以口服药物为主。

图1. 肺动脉高压患者治疗流程图

（2）中危患者

治疗路径：中危患者的治疗，仍存在部分争议。指南建议，中危患者采用初始口服联合治疗；对于小部分特殊情况的患者，比如高龄，家庭经济条件较差，或长期采用药物治疗且病情非常稳定患者等，可继续采用单药治疗。3~6个月随访后，如仍为中危，应采用强化治疗，包括增加药物剂量、增加联合治疗药物种类，以便患者危险级别降至低危。（图1）

治疗方案：无论是内皮素受体拮抗剂，还是5型磷酸二酯酶抑制剂，组合方案有很多种，目前唯一一个有较好循证医学证据证实的方案是，安立生坦+他达拉非联合治疗。AMBITION研究为首个PAH初始联合治疗RCT研究，该研究显示联合治疗组（安立生坦+他达拉非）首次临床失败事件发生时间迟于安立生坦或他达拉非单药治疗（18% vs 31%，风险比0.5，P＜0.001），为临床医师对中危患者联合用药治疗提供了信心。

（3）高危患者

治疗路径：临床中，高危PAH患者更为常见，此类患者治疗更加棘手。指南建议首先采用初始联合药物治疗，且治疗药物中必须包括经静脉或皮下注射的前列环素类药物，该类药物为目前国内PAH治疗最强的靶向药物；3~6个月随访后，仍为高危，则应采取强化治疗。（图1）

治疗方案：首先应积极对其进行抗右室心力衰竭（右心衰）治疗，包括氧疗、抗凝治疗、容量管理（补液和利尿剂治疗）、地高辛治疗、血管活性药物（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺和多巴胺丁胺、左西孟旦）治疗、PAH靶向药物治疗等。需要指出的是，容量管理非常重要，尽管当前许多临床医师对于容量管理非常重视，比如大剂量使用利尿剂，但这样治疗将对患者的血流动力学带来非常不利影响；强心药物地高辛可改善症状，但不改善预后。

高危患者之容量管理

绝大多数患者右室充盈压升高及心排量低，补液会导致右室充盈压进一步升高、室间隔左移、三尖瓣返流加重、左室充盈减少，此时应加强利尿。但在少数情况下，给予患者大剂量利尿剂治疗，患者反而可能会出现有效循环血容量不足，此时适当补液是合理的。因此，临床医师应耐心细致地评估患者容量是否足够，如不足，可给予患者补液治疗并进行观察，如容量过多，应积极加强利尿和强心治疗。

利尿剂在重症PAH中的应用：

口服利尿剂建议以袢利尿剂为主，袢利尿剂为一线用药，利尿效果较好，可有效降低循环血容量，病情严重时，可短期应用静脉利尿剂，一旦改善应及时改为口服用药；

小剂量多巴胺（100~200 ug/分钟）可增强或改善利尿剂的利尿效应；

新型利尿剂，如重组人脑利钠肽（新活素）、托伐普坦也可在重症PAH患者中使用。

当然，除左右心室内不同乳头肌起源的室速需要相互鉴别外，此类患者还需要与其他亚类的室速，如起源于左前分支者相鉴别。作为传导系统的终末分支，浦肯野纤维覆盖心室内膜面，主要分布于心室中部区域并围绕复杂排列的乳头肌

高危患者之血管活性药物的使用

国际指南更推荐多巴酚丁胺和多巴胺。

多巴酚丁胺：（小剂量，＜5 ug/kg/min）可增加心排量、降低肺血管阻力，且有大规模临床研究证据支持，因此，该药物是国外用于右心衰治疗最为常用的药物；

多巴胺：（2.5~5 ug/kg/min）也有同样的效果，可增加心排量、对于肺血管阻力影响不明确，但其最大好处在于可增加肾脏血流，从而增强其利尿效果；

左西孟旦：同样具有降低肺血管阻力作用，同时还可降低体循环阻力，对于第2大类左心肌酶相关的PAH患者治疗效果较好；

去甲肾上腺素：可增加心排量、增加体循环阻力，也有大规模临床试验的证据支持，临床上也具有一定效果。

因此，临床上应根据不同的情况选择不同的血管活性药物。

血压偏低且心率无明显增快可选用多巴酚丁胺和/或多巴胺；

去甲肾上腺素不作为单独治疗药物，如采用较大剂量多巴酚丁胺或多巴胺，仍合并低血压时可考虑联合应用去甲肾上腺素；

血压低且心率明显减慢时，可应用肾上腺素，兼有去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，但有导致乳酸贮积及心肌缺血的可能；

左西孟旦可Ca2+浓度依赖性地结合TnC，增强心肌收缩力，也可激活ATP敏感性K+通道扩张血管，改善血流动力学。

总 结

肺动脉高压危险分层是制定治疗策略的基础。对于初诊为中危的肺动脉高压患者建议以口服起始联合治疗为主；如随访仍为中危，建议启动以前列环素为基础的联合治疗。对于高危肺动脉高压患者，建议首先积极纠正右室心力衰竭，合理使用利尿剂和血管活性药物，并给予以前列环素类药物为基础的联合治疗。此外，对于高危、进展迅速或其他靶向药物治疗失败的PAH患者，可采用目前国内最强的PAH靶向药物瑞莫杜林。