本文作者：

姜小清，海军军医大学附属东方肝胆外科医院胆道一科主任，海军军医大学胆道肿瘤诊治中心主任。

吴小兵，海军军医大学附属东方肝胆外科医院肝胆外科主治医师

活得久才是硬道理。

腹腔镜技术经过30多年的发展，单就技术层面来讲，现在几乎已经无所不能。

我们不反对腹腔镜肝切除，也不反对腹腔镜胰十二指肠肠切除，还不反对其它好多耗时很长的腹腔镜手术，对一些肝癌病人的腹腔镜手术我们也抱谨慎乐观的态度。但是，但是我们坚决反对用腹腔镜技术治疗胆囊癌！！！

这个结论是由我们的大量临床所见得出的。

我们反对腹腔镜胆囊癌根治手术非技术所不能也，是不该为也。正所谓：有所为，有所不为。

腹腔镜手术的优势：让手术切口“迷你化”

腹腔镜手术之所以被医患双方所普遍接受，肯定是有原因的，或者说，相对于传统术式，腹腔镜手术确有它的优势所在——让手术切口“迷你化”。

我们知道，所有的腹部手术都必须有一个进入腹腔，到达手术部位的手术切口。而这个切口正好是手术的副产品，可以说是典型的“因治病而致病”，也就是说：这是为了解决一个问题（治病），而导致了另外一个问题（切口）的产生。

腹腔镜技术就是为了解决手术切口问题而产生的，由于腹腔镜手术让手术切口“迷你化”，所以人们常常把腹腔镜手术也称为微创手术。

就临床上最常见的胆囊切除术来说，腹腔镜胆囊切除比传统的开腹胆囊切除，切口的微创化非常明显，可以说让医患双方都获益良多。

但，微切口，不等于微创伤！

但是，微切口一定就等于微创伤吗？

说到底，一项技术的好坏，最终看的还是疗效。疗效又可分为近期疗效和远期疗效。对于胆囊结石患者来说，同样是胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除相对开腹胆囊切除，短期内具有创伤小，痛苦轻，恢复快的明显优势；就远期来看，腹腔镜手术的切口并发症少，疤痕小，疗效也不差于开腹手术。那我们就可以说，腹腔镜手术治疗胆囊结石具有微创的性质，值得拥有。

但是，关键在于但是——对于较大的手术或者很大的手术，在整台手术当中，切口的创伤相对于整个手术的创伤来说所占的比重很小，腹腔镜手术的微创性就会被严重的削弱，加之手术时间的延长，对患者来说，能否获益，很难评价。所以，对于胆囊癌，或术前怀疑为胆囊癌的患者，腹腔镜手术一定不能称为微创，甚至可能是巨创，有时还可能要严重的影响疗效。

根据来我们门诊就诊，或来我科二次住院手术的胆囊癌患者的资料来看，一个普遍的现象是：术前怀疑胆囊癌，然后行腹腔镜胆囊切除术，随后病理证实为胆囊癌，接着再转开腹手术或过一段时间后再转别的医院二次开刀行胆囊癌根治术。

很无奈的是，在第二次手术时，手术医生还需要切除前一次腹腔镜手术的穿刺孔，以免穿刺孔由于“烟囱效应”而发生癌细胞种植转移。

很显然，本来一次手术可以解决的问题却变成了两次手术，还增加了腹腔种植转移和穿刺孔转移的可能性，降低了手术获得根治性的机会。

二次手术，患者遭受二茬罪！

二次手术对穿刺孔的扩大切除，无形中也增加了切口创伤，可以称为“受二茬罪”。

上图的这个病例，患者就诊于南方某著名教学医院，一家非常有实力的医院，该院无论腹腔镜还是开腹手术，技术都堪称过硬。

患者在术前高度怀疑为胆囊癌，病人自己也是坚持要做开腹手术。但医生反复劝导，最后的手术选择是：先行腹腔镜胆囊切除，术中快速冰冻证实为胆囊癌后即刻转开腹行胆囊癌根治切除术，可以说是无缝衔接。

这样选择的出发点一定是好的，就是希望在万一不是胆囊癌的情况下患者能够得到微创治疗，即使是胆囊癌，也可以即刻中转手术，再行开腹不迟，可以看得出，这是在为患者赢得一次微创的机会。

但这个选择又确实是值得商榷的——因为术后仅一个月，即发现腹腔镜手术的2个Trocar【注：腔镜手术穿刺孔】已经发生了种植性癌转移！

有人会说，这是患者的运气不好；但其实，在腹腔镜治疗过的胆囊癌的患者中，这种穿刺孔发生癌转移的病例屡见不鲜，绝非个例，很难用运气不好来解释。

我们认为，这就是选择的重要性：好的选择，不一定是对的选择；对于一个不缺技术的医生，选择比技术更为重要。

东肝胆一作为国内最大的胆道肿瘤外科中心之一，每年都有很多的胆囊癌术后的病人来到这里求治，一次次见到这种本可以尽可能避免发生的事情一再发生，我们有必要再次发出我们的声音：腹腔镜手术不适合可以行根治手术的胆囊癌患者。

我们还是要说：选择比技术重要。对于胆囊癌，其恶性程度极高，预后极差，有根治手术机会的患者本来就不多，为何不好好把握仅有的一次手术机会，给患者以生的希望？

胆囊癌患者的腹腔镜手术除了切口优势还有啥优势？

手术的目的不就是为了活的久吗，难道是为了切口小？

活的久难道不是硬道理？牺牲疗效的小切口有何意义？

再说了，图中这个肿瘤破溃的小切口就一定比愈合完好的大切口好看吗？想清楚了这几个问题，就一定能做出正确的选择。

有同行一定会说，我们就是用腹腔镜做过胆囊癌根治术，效果也很不错，并没有发生穿刺孔转移的情况呀。我们当然相信一定会有这样的病例。但是，在不增加远期疗效，花比开腹手术长得多的手术时间，冒着穿刺孔和腹腔种植转移的风险，换取一个相对较小的切口，这样的账，到底划不划算呢？

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本文编辑：范洪岩

审稿主任：杨小明