7月一个星期二的清晨，清风拂面，空气中夹杂着些许尘土的气息。这一天，一位双鬓成霜的老妇来北京华信医院（清华大学第一附属医院）就诊，刚上门诊二楼，突然出现胸闷、胸痛，伴有心悸、头晕、大汗，经导诊护士协助送至急诊进行快速、有效处理后，患者生命体征平稳，并收入心脏中心二病区。对于急性胸痛的患者，临床医师都要鉴别急性心肌梗死和急性肺动脉栓塞等可能严重威胁生命的疾病，以便及时做出正确诊断。

急性心肌梗死是供应心脏的冠状动脉因为粥样硬化斑块突然破裂，血栓形成，堵塞血管腔，造成相应心肌的急性缺血、缺氧，引起心肌坏死，是内科急重症之一。心肌梗死的典型症状为胸骨后压榨样痛，持续至少30分钟不缓解，伴随放射至左肩、颈部痛；下壁梗死可有上腹痛、恶心、呕吐不适。诊断冠心病的金标准是冠脉造影。该患者为老年女性，有高血压、高脂血症，有冠心病风险，并且有化验指标心肌标志物异常。因此，第二天为患者安排冠脉造影，结果提示冠脉正常。此时医生并没有放松警惕，因为冠脉造影的正常提示着仍有潜在疾病没被发现，于是安慰患者不急于出院，进一步完善相关检查明确诊断。

肺动脉栓塞是体循环系统静脉栓子随血液循环进入肺动脉，堵塞肺动脉的急重症疾病。肺栓塞症状表现多种多样，可以有胸闷、胸痛、心悸、头晕、晕厥、黑矇、咯血等，严重可引起猝死，与栓子堵塞肺动脉造成回心血量减少，右心负荷增加，左心血量减少，血压下降，心率增快有关，大面积肺栓塞可有肺脏坏死，出现咯血。发病年龄没有特殊，可见于任何年龄，但以老年人更多见。发病前多有长时间静坐、卧床等诱因。肺动脉CT血管造影技术（CTPA）是诊断的金标准。

结合患者症状，并不能除外肺栓塞，虽然肺动脉CTPA检查有一定辐射，需要静脉注射对比剂，但是如果这个诊断漏了，将会给患者造成严重后果。因此，建议患者完善这项检查，结果显示左右肺动脉主干及多发段级分支内栓塞。

诊断明确后，进行低分子量肝素联合华法林抗凝治疗，并进行危险分层和血栓原因的筛查。

华法林抗凝过程中要每月检测凝血功能检验的指标PT-INR，控制在2-3之间。剂量不达标起不到抗凝效果，超过指标增加出血风险，所以要每月定期监测。华法林起效与食物中的绿叶蔬菜相关，绿叶菜含较多的维生素K，拮抗华法林的药效。因此在服用华法林期间要规律饮食，保持固定的饮食习惯，避免药效发生大的波动。虽然比较麻烦，但是只要规律服用华法林，并且定期复查，血栓基本都会溶解。

出院后随访患者症状有所改善，虽然期间出现过一次巩膜出血和肾结石，暂时中断抗凝治疗，但是经过总共抗凝时间达3个月后，复查肺动脉CTPA血栓全部溶解，治疗效果良好。

肺栓塞如果被漏诊，那么将对患者的生活造成严重影响，可能出现慢性肺动脉高压，平时走路都会憋气，失去生活自理能力，严重可能还会影响预期寿命。因此，做出及时、正确地诊断和治疗，就能获得近似完美的结果，使患者重新恢复健康，这正是医生的社会责任与价值。

作 者：心脏中心二病房 谭明

摄 影：心脏中心二病房 谭明