文 | 陈鑫

根据第七次全国人口普查数据，全国人口共14.1亿人，其中65岁及以上人口有1.9亿，占13.5%，相比1991年增加了1.22亿人。

在高龄少子化的快速演进中，医疗护理等社会支出日益沉重。当家庭规模日益缩减，“养儿防老”成为过去式，“谁来照料”的问题避无可避。

多年来，中国试图建立起一套自上而下的养老服务体系。

早在16年前，老龄化程度最高的上海就率先提出了“9073”养老模式。4年后，北京提出“9064”。这两个数字，成为日后养老服务体系设计的风向标。

按照这一规划，90%老人将在家中养老；7%老人依托社区养老，3%或4%老人会在机构养老。

2013年，国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》，确立了以居家为基础，社区为依托，机构为支撑的养老服务体系框架。近两年的政府文件中，关键词已经悄然转变为“机构为补充”，更多的空间留给了居家。

从市场反应来看，重资产、集中度高、最为刚需的养老机构最先获得大型房地产和保险公司的青睐。

但理应占据养老服务市场90%份额的居家养老，却迟迟无法发展起来。

根据《中国城乡老年人生活状况调查报告（2018）》，我国仅有5.4%的失能老人可以在家中获得来自医疗护理机构、养老机构、家政服务机构以及其他个人提供的照料。

有学者做过测算，中国长护理费用2030年将突破10000亿元，如果没有长期护理险分担风险，这一大笔费用将压垮无数个家庭。

随着需求端的老年人口猛增，供给端的服务人员数量却出现断崖。作为养老护理团队核心的50-60岁农民工女性，早在2016年就开始出现负增长，不少人辞职回家帮忙带孙辈，有经验的人也更愿意转做月嫂、保姆。帮忙回家带孩子。年轻一代的护理专业毕业生，显然不愿意进入这一行业。

吸引老人购买养老服务的是服务质量。如果养老护理员不够，不仅机构服务质量堪忧，不断上涨的人员成本，也让从业者面对分散的居家市场望而却步。

这是人类历史上第一次面临如此庞大的人口老龄化，此前我们没有过任何经验，相应的医疗养老资源和社会保障制度，显然还没有为此做好准备。中国式养老，路在何方？

居家养老，为什么发展不起来？

五楼的旧房子内，70多岁的瘸腿老人张爱华，已经一周没有吃过东西，她无法下楼，实在饥饿难忍，就用开水泡茶叶，一把一把地嚼。两个儿子在不同城市打工，母亲饿了，同在昆明的小儿子就点外卖一次性送来三四天的量，母亲生了褥疮，小儿子通过外卖送来消炎药膏。

一千多公里外的广州，住在远方的子女联系不上老人，想通过外卖小哥看看家中独居老人，却发现老人倒在浴室，已经离世。

即便生活在城市，老人既没有家人陪伴照料，也没有钱寻求专业养老服务的帮助，只能被困在家中，甚至无法称之为生活。

子女奔波在外，根本无暇顾及家中的空巢老人。生活在城市，至少有专业机构提供养老设施和护理服务，只是在支付价格面前，有潜在需求的老人们被挡在门外。在家养老，被迫成为多数工薪阶层家庭更为实际的选择。

全国老龄办公布的4200万失能半失能老人，一线城市的老人失能率仅在2-3%左右，而按全国总体数据来看则是14-15%，城乡间的巨大差距，意味着按高低线划分城市后，“9073/9064”会变成完全不一样的形态。

如果说一线城市是中产焦虑的放大，广袤农村上演的是更沉重的现实。这些老人一辈子务农或是打零工，没有医保和退休金，使得他们的老年生活因为经济因素陷入另一重困境。他们没有钱，也不会像城市老人家里那样讨论“什么时候上养老院”，对于老年生活的最高要求不过“冬天冻不着，夏天热不着，能吃上热乎饭”。

无论是养老服务体系强调“以居家为基础”，还是现实中老人们的居家困境，都映射出居家养老的必要性，但恰恰是居家养老没有做起来。

居家养老概念的提出是在2008年。国家层面很早就认识到传统家庭养老功能日益弱化，视之为一项日趋尖锐的养老服务难题。此后数年，上到全国养老服务体系规划，下到各地出台的居家养老服务条例，居家养老作为关键字眼从未缺席，但始终是“政策不落地、企业不愿进”。

北京大学人口研究所教授乔晓春指出，养老服务体系不是凭空构建一个漂亮的“大厦”，而是要真正解决老年人的养老问题，即让养老服务体系能够落地。

养老院，往往是人们听到“养老行业”时首先印入脑海的词汇。作为养老事业的机构，最早承接了政府的保障兜底职能，属于“雪中送炭”，近年来房地产、保险公司打造的高端活力社区是“锦上添花”。

当初看到美好图景疯狂涌入的从业者逐渐意识到，养老是一个投资回报周期极长、赚不到大钱的行业，热潮过后，人们转而关注轻资产、周期短、人群基数大，又受政策鼓励的居家养老，希望以此试水。

在整个自上而下的养老服务体系中，分散的居家服务需要找到社区作为支点，以此辐射周边老人。

北京自2016年后推动“三边四级”养老服务体系，四级之中，第三级是街道层面的“居家养老服务中心”，指导居家养老服务，最后一级是社区层面的“居家养老服务站”，直接向老年人提供面对面服务。

乔晓春团队在北京市养老服务体系调查中发现，很多人都愿意承包或者管理提供机构服务的照料中心，但是不愿意管理直接提供居家服务的驿站，最后只能允许驿站同时发展两者才能发挥指导居家的作用。

对于家庭而言，如果老人完全失能，机构是最能解决刚需、也是社会成本最低的方式。如果只需要部分协助，理论上一周数次上门的服务成本更低，但节俭惯了的老人没有掏钱购买服务的概念，也不习惯接受上门照护。

“如果是老百姓自己出钱就很难，因为老年人不愿意出钱。但如果政府愿意投入，市场一定会介入。”乔晓春分析，老年人支付能力决定了“上天花板”，居家养老成本决定了“下天花板”，当中的空间差距需要政府来补，“政府如果不出手，这事永远做不成。”

只能靠长护险支撑上亿老人的养老需求吗？

养老行业的热是毋庸置疑的。曾经有养猪场主找到安睿福祉合伙人王悦咨询，“我有一个养猪场，能做养老院吗？”

跨界养老背后，是人们看到了“2018年底中国60周岁以上的老年人超过2.49亿”这些数字，看到了数字背后的市场规模和增长空间，看到了政府出台的用地优惠、财政贴息、税费减免等利好政策。

对于任何一种养老模式来说，成熟稳定的支付方是前提，甚至是企业成长的催化剂。如早期布局上海静安的福寿康，就是步步紧跟上海长护险政策发展，成为国内最大的居家照护公司，营业额逾6亿元，实现盈利4年，净利润7%。

10年前刚刚成立福寿康时，创始人张军在营业范围里甚至无法注册为养老护理，只好挂着家庭服务的牌子“打擦边球”，医疗人员只能挂靠在其他医疗机构。创业起步时，福寿康瞄准了术后老人的照护和康复需求，尤其在远离医疗资源的郊区，绝对的刚需会让家庭愿意为之自掏腰包。

在上海“高龄老人医疗护理保障计划”和“长护险试点”两次政策红利下，解决了张军一直头疼的两道难题——医疗资质和医保支付，稳定的客源随之带来稳定的需求。福寿康从静安复制到全市及江浙，失能半失能家庭获得支付能力提升是业务加速的核心驱动力。反过来，长护险规范了养老护理团队的专业性，催化了居家养老行业的发展。

长护险落地的城市必然是最优选择。除此之外，居家照护企业倾向于从省会城市切入，用同样的路径复制渗透市场——到医院里面去，找到最精准的客户，挖掘最刚的性需求，找到愿意为之自费的人。

一条典型的中国式居家养老公司的发展路径或许是这样：50%以上的业务量来自G端的政府购买长护险或者居家养老服务，余下来自B端的医院和C端的老人上门服务。

尽管如此，上海有500万老人，长护险全面试点3年覆盖50多万，真正享受到居家照护服务的只有36万。由于居家领域过于分散，460家居家照护机构的竞争之下，以上海为大本营的福寿康，也仅仅服务4万多老人。

张军谈到，目前长护险还在试点阶段，全国没有统一评估标准，有的地区只管中重度失能，有的地区按照国际标准评估，将轻度失能老人也纳入服务对象。行业担心，未来放得开的试点城市会不会往回收。

但目前，长护险还只是经济发达地区才有的“福利”。2016年开始，国家政策层面引导15个城市开展长护险试点，其中能覆盖到全人群的目前还只有6个城市，上海、青岛、南通、苏州、荆门和石河子。

剩下的城市，主要以覆盖城镇职工为主，现阶段几乎无法覆盖到抗风险能力更差的农民。但恰恰是大部分留守在农村的老人，往往更需要长期护理险。

36氪发布的《这就是新经济，五万字拆解中国银发经济》显示，即便在上海，3年来长护险服务对象增加56倍，同期服务供给仅增23倍，近100%的缺口差距还是靠高薪资补贴吸引了原有的家政行业服务者。

政策的收紧让养老玩家们放慢扩张的脚步，边做边观望。36氪发布的养老产业研究报告认为，由于医保支付的长护险控费和审核评估层面的收紧，原有15万的5-6级评估老人会减少，而更多待审的老人会相对更难通过。现有的15万失能半失能老人，会“不得已”逐渐加速分流至集中式专业照护场景。

除了提供上门服务的护理站，福寿康也在收购养老机构，布局全产业链。

有业内人士分析，“机构的好处在于可以自己掌控，如果是把宝全部押到社区，发展居家养老，如果哪一天政府对长护险收紧了，企业会面临很大风险。”

从全球范围来看，也只有荷兰、以色列、德国、日本、韩国五个国家建立了全民长期护理保险制度，总覆盖不过3亿人。日本介护险从2000年开始运行了近20年，受益者从最初的256万人增长至600余万人，财政压力同样吃紧。

养老从业者们很矛盾。硬币的正面，是国家2016年开始实施试点的长护险，近年来已经明确作为独立的社会“第六险”，硬币的反面，长护险政策的停滞也让人对其可持续性担忧。

未来30年，中国的近2亿老年人口数量将达到3.8亿，即便只服务10%的失能失智老人，长护险费用也会是一笔巨大的支出。更别说在经济放缓之下，原本就令人头疼的的筹资问题变得愈发困难重重。

围墙内外的人们都在观望。如果只做机构，万一长护险在自己城市试点落地了呢？乐观者选择跟着政策走，率先“跑马圈地”，为可能的惊喜留出一些成长的余地。

等待“富人变老”？

从2000年中国迈入老龄化，到2013年开启养老产业元年，再到今年“十四五”反复强调养老，中国养老市场布局一直靠政策推动。

尽管乐活、旅游、社交等诸多关键词不绝于耳，让整个产业变得更“时髦”，但养老的刚需，还是在养老照护领域。

家庭场景下的失能老人数量庞大，中国现有4200万失能半失能老人，他们背后是数千万家庭、上亿家庭照护者。随着失能老人基数和年轻一代压力的增大，在未来较长的一段时间内，失能半失能老人居家养老仍是主流。

有着逾10年从业经验的北京中民颐养养老总经理王军杰认为，“养老先是事业才是产业，首先需要政府将上亿老人、千万失能老人分类，到底这个老人需要什么服务？政府要做的是供需对接，明确老人需要什么，再帮他对接服务。”

这是最好的时代，也是最坏的时代。未来30年，中国可能由“老龄化社会”过渡到“老龄社会”，一字之差背后，是老年人口急剧增长，新中国以来的三次生育潮中的前两次会在30年内集中爆发养老需求。

养老行业正处于爆发前期，改革开放后第一代中产阶级即将退休，“未富先老”将部分转变为“富人变老”。50、60后老人们大都有过照顾自己高龄父母的艰辛，也有相当的经济实力和付费意愿，愿意充值自己的晚年生活。王悦开玩笑说，这一群体是“有钱、有闲、有追求、有消费认知”的“四有”新老人。

同时，他们的80、90后子女又是独生子女一代，沉重的照料压力必然求助于社会照料。养老行业正在等待他们慢慢变老，到时老年人口规模将呈指数级增长，有效需求也会大大提升。

有限的社会资源注定难以支撑如此庞大规模的老人，届时，在家照护将成为最主流的诉求，企业们正在为此准备等待着政府出手解决支付难题，希望在市场上提前布局、抢占先机。

尽管不如医药行业那样风起云涌，相对沉稳的养老行业也在静观其变。“一家养老院能连续经营二十年很不容易，但是如果这家养老院还是在用二十年前的模式，那它肯定坚持不到下一个二十年。”王悦说。

随着1962-1972年婴儿潮出生的人群渐入老年之列，30年后，中国将迎来至少2.8亿规模的老年人口增长。如果不能抓住这个窗口期建立起一套符合中国式养老特点的服务体系，未来社会将面临十分严峻的挑战。