“早发现，早诊断，早治疗”，癌症筛查是肿瘤防治的重要一环。然而，有个成语说得好——“过犹不及”！世纪之交，韩国甲状腺癌“流行”，这背后又有怎样的原因？《新英格兰医学杂志》（NEJM）曾在2014年、2015年两次发表评论，引起领域内的广泛讨论，并对世界各国甲状腺癌筛查指南的制定产生了重要影响，我们来回顾一下。

筛查和过度诊断 [1]

自20世纪80年代，韩国为5000万公民提供了健康保险，还拥有完善的生命统计和癌症发病率数据基础设施。1999年，韩国政府启动了一项癌症及其他常见疾病的国家筛查计划，免费提供乳腺癌、宫颈癌、结肠癌、胃癌和肝癌的筛查。虽然该计划中未包含甲状腺癌筛查，但可以30~50美元的价格提供超声筛查的廉价附加服务。许多医院也推出“健康检查”项目，包括：超声甲状腺癌筛查，或其他技术密集型检查（MRI、CT等）。政府和媒体常称赞早期癌症筛查的优点。

部分医生提出了不同的观点，对甲状腺癌的过度诊断表示担忧。韩国的主要媒体报道了此事。然而，向大众充分解释“为何一种癌症的早期诊断和治疗可能存在问题”，这非常具有挑战性。因此，甲状腺癌的筛查仍然受到欢迎。

流行病学数据显示，韩国甲状腺癌发病率从20世纪90年代开始缓慢增加，世纪之交后迅速上升。2011年，甲状腺癌的发病率是1993年的15倍，主要是甲状腺乳头状癌的检出。虽然发病率显著增加，但死亡率保持稳定——这种组合是过度诊断的特征。

韩国甲状腺癌发病率和死亡率（1993~2011）. 图片来自：N Engl J Med. 2014; 371(9): 1765-7.

2010年，韩国社区健康调查结果显示，2008年和2009年某地区癌症筛查的人群比例与2009年该地区甲状腺癌发病率之间存在很强的相关性。

2011年，韩国有超过40,000人被诊断出患有这种疾病——这个数字是甲状腺癌死亡人数的100多倍。几乎所有被诊断患有甲状腺癌的人都接受了治疗：大约三分之二的人接受了根治性甲状腺切除术，三分之一接受了甲状腺次全切除术。被切除肿瘤的体积越来越小——在一个治疗中心，接受手术治疗的、肿瘤直径＜1 cm的患者比例，1995年为14%，10年后增加到56%。尽管指南不推荐对直径＜0.5 cm的肿瘤进行评估及手术，但约四分之一的肿瘤属于这种情况。

甲状腺癌手术对患者有重要的影响。大部分患者必须接受终身的甲状腺素替代治疗，少数患者会出现手术相关并发症，例如甲状旁腺功能减退症、声带麻痹等。

病理学家很早就意识到存在大量亚临床甲状腺癌的可能性。1947年，《华尔街日报》的一篇报道指出，尸检时常发现甲状腺癌，但其只是死亡的罕见病因。据估计，约三分之一的成年人群存在隐匿性甲状腺乳头状癌，大部分在其一生中不会出现症状。正如韩国数据显示的那样，显现出这一情况的方法就是超声筛查。

扭转趋势 [2]

2015年，《新英格兰医学》再发评论性文章。数据显示，从2013年第二季度到2014年第一季度，有超过43,000次甲状腺癌手术；而从2014年第二季度到2015年第一季度，约有28,000 次手术——降低了35%（下图）。外科手术次数的降低主要不是由于手术指征更保守，而是由于减少筛查从而降低诊断率而造成的。

图片来自：N Engl J Med. 2015; 373(24): 2389-90.

当然有人会提出，减少诊断、减少手术，可能会增加甲状腺癌死亡率。作者们认为这种情况不太可能出现，主要有两个原因：诊断和手术的显著增加对降低甲状腺癌死亡率没有影响；筛查出的诊断基本都是甲状腺乳头状癌——这是一种在一般人群中普遍的组织学发现，它更应该被看作是一种正常变异，而不是致命的疾病。

甲状腺癌筛查和治疗已成为韩国的“大生意”。过去的十年中，医院扩大了甲状腺门诊，聘请了外科医生，并推动机器人辅助甲状腺手术行业的发展。韩国甲状腺协会认为“不应禁止筛查和治疗”，因为它们是“基本人权”。

一小部分医务工作者可以通过公共话语，从而改变医疗保健的方向，但也存在很大的挑战。我们乐观的看到，韩国国家癌症筛查指南委员会于4月（注：2015年）制定了《韩国甲状腺癌筛查指南》：“甲状腺超声检查不推荐用于健康受试者。”作者们希望这个例子能鼓励其他医生在医疗趋势与患者利益背道而驰时找到他们的声音。

写在最后：韩国甲状腺癌筛查事件应该成为世界其他地区的一个重要参考。过去的二十年中，多个国家（包括美国，中国，加拿大，法国、意大利等）的甲状腺癌发病率大幅增加，而死亡率并未随之增加。2017年，美国预防服务工作组（USPSTF）也修订了相关内容：“不推荐对无症状成人进行甲状腺癌筛查”。甲状腺癌筛查的管理流程会不断优化。

参考文献

1、N Engl J Med. 2014; 371(9): 1765-7.

2、N Engl J Med. 2015; 373(24): 2389-90.