文 | 郭心洁中国医疗保险

习近平总书记高度重视医保基金监管工作，多次强调要以零容忍态度严厉打击欺诈骗保的违法行为，守护好人民群众的每一分“保命钱”。国家医保局组建以来，认真贯彻习近平总书记重要讲话和指示批示精神，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把守护好人民群众的“保命钱”作为首要政治任务，制度体系改革和打击欺诈骗保一并推进，取得了显著成效。但是，打击欺诈骗保、维护基金安全是一项长期艰巨的任务，必须进一步构建部门间协同治理、多举措综合施策、全社会齐抓共管的监管格局。

2022年4月，适逢第四个全国医保基金监管集中宣传月，国家医保局基金监管司司长蒋成嘉就社会关心关注的医保基金监管工作总体进展和成效、面临的挑战，以及下一步着力点等问题接受了《中国医疗保险》编辑部的专访。

四年来基金监管工作成效：“1+2+5” 开创监管全新局面

“四年来，国家医保局组织全系统、联合有关部门，用心用力加强基金监管工作，不断扎紧医保基金监管制度笼子，守好人民群众‘保命钱’。”蒋成嘉将这四年来基金监管制度体系改革和打击欺诈骗保取得的成效概括为“1+2+5”，即通过推动出台一部法规、推进落实两个文件、健全完善五大机制，开创了医保基金监管工作的全新局面。

“一部法规”为基金监管工作提供法律准绳和法治利器。2021年1月15日，国务院总理李克强签署第735号令，正式颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），并于同年5月1日起施行。《条例》明确了医保基金各使用主体的职责权限，医保行政部门实施监督检查的程序、可以采取的措施及相对人救济渠道等，解决了《条例》出台前基金监管面临如何依法行政、科学执法的问题，以及监督检查程序和措施缺少明确规定，各地标准不尽统一，处罚时自由裁量权较大等问题。《条例》的出台规范了行政执法行为，成为有效开展医保基金使用监管、切实维护医保基金安全的法治利器，在医保法治化建设上具有里程碑意义。

“两个文件”为基金监管工作擘画蓝图，指明路径。2020年2月出台的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）和经中央全面深化改革委员会第十三次会议审议通过、并于2020年7月由国务院办公厅颁布的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（以下简称《指导意见》），为今后一个时期的基金监管工作作出顶层设计。《意见》是指导新时代医疗保障制度改革发展的纲领性文件，其中要求健全严密有力的基金监管机制，包括改革完善医保基金监管体制、完善创新基金监管方式、依法追究欺诈骗保行为责任等。《指导意见》则是对进一步落实《意见》的具体指导，提出了重点建立完善的六项制度和完善保障措施的五方面要求。

“五大机制”协同发力，打出监管组合拳。四年来，国家医保局组织指导各级医保部门建立了全覆盖式日常监督检查机制，“双随机、一公开”的飞行检查机制，多部门综合监管和联合惩戒机制，面向全民的举报奖励机制，以及公开曝光机制等“五大机制”。“五大机制”协同作战，彰显监督合力，取得了前所未有的巨大成效。2018年至2021年，国家医保局联合公安部、国家卫生健康委深入开展专项治理。全国累计检查定点医药机构240万家次，处理115万家次，共追回医保基金583亿元。截至2021年底，共开展飞行检查160组次，检查定点医药机构336家，查出涉嫌违规资金约34亿元。国家和各级医保部门建立举报奖励制度，开辟电话、微信、信件等举报渠道，仅循国家医保局收到的线索就查处约7.6亿元，各地兑现举报奖励金500余万元，充分彰显“大监督”威力。自2019年起至今，国家层面曝光欺诈骗保案例10期87例，涉及违规资金近1.4亿元，地方层面也同步设置曝光台，共同形成强大震慑，构建良好监管生态。

当前面临的新态势新问题：三大挑战，提出监管新要求

“这四年，我们通过一系列强有力的举措，拧紧了基金使用的‘水龙头’，捍卫了基金安全，但基金监管的任务依然艰巨繁重。”蒋成嘉分析说，现阶段仍面临三大挑战：一是经济新常态下，医保基金“开源”空间小，支出却在持续增长，基金监管的重要性与日俱增；二是医保改革全面深化，基金监管需要顺应医保改革趋势；三是骗保行为层出不穷，骗保花样不断翻新，给基金监管工作带来新挑战。

国际国内经济社会总体形势加速变化，基金监管意义重大、难度不减。当前，世界正经历百年未有之大变局，国际形势中的不稳定、不确定因素明显增加，全球经济持续低迷。国内经济转入中高速增长，依靠财政投入和增加缴费扩大基金池的增收空间有限。不仅如此，人口老龄化程度加深，慢性病人群扩大，叠加疫情影响，减收增支双重压力叠加，基金支出增速连续多年超过收入增速，维护基金长期平稳运行面临挑战。同时，经济形态也在不断演变，新业态快速涌现，灵活就业人员持续增多，参保人员流动性增加，异地就医量快速增长，对跨地区基金监管提出新要求。“互联网+医药”等新型服务业态快速发展，就医和处方行为网络化，对基金监管工作提出线上监管新挑战。

随着医疗保障制度改革的持续深化，基金监管更须应时而动、顺势而为。DRG、DIP等新型支付方式推广应用，长期护理保险制度扩面实施，门诊共济保障机制逐步推进等，都对现有医保基金监管的规则和方法产生深刻影响。比如说，现在DRG、DIP等新型支付方式逐步推广，基金支付由原来的按项目付费转为按病种付费，欺诈骗保行为随之转向为调整主诊断、高套诊断等更加专业化、复杂化的形态，这就要求基金监管规则和方法也要随之调整。

骗保行为屡禁不止，骗保手段花样翻新。当前，医保基金体量巨大，涉及各方利益，使用主体多、链条长、风险点多。随着基金监管工作深入推进，定点医药机构“明目张胆”骗保的行为得到有效遏制，但违法违规使用医保基金的问题仍然存在，医保基金“跑冒滴漏”现象还非常普遍，已成为阻碍医保高质量发展、影响社会公平正义的短板和弱项。检查中发现，多数人存有“不一定查到我、查到也法不责众”的侥幸心理，规范使用医保基金的自律意识远未形成。此外，由于医保基金监管持续保持高压态势，一般手段骗取医保基金攫取利益的空间已被大幅压缩，使得一些机构和不法分子不惜铤而走险，以更加隐蔽的方式、更加专业的手段顶风作案。

一是“积弊问题”存量未清。从医保基金使用相关主体看，大型公立医疗机构分解住院、过度诊疗、拆分收费、重复收费等行为仍未肃清，基层医疗机构挂床住院、虚假治疗、超限用药等情况普遍存在，社会办医疗机构诱导就医、虚假住院、虚构医疗服务、伪造发票、病历和检验检查结果等手段屡见报端；定点药店用医保基金结算保健品、化妆品、日用品等行为屡禁不止；参保人员利用享受医保待遇的机会转卖药品，使用他人医保凭证冒名就医购药以及重复享受医保待遇等现象时有发生。总体上，长久以来存在的违法违规使用医保基金和欺诈骗保行为虽被明显遏制，但仍未彻底铲除。

二是“恶性案件”仍然高发普发。近年来，全国已实现监督检查全覆盖、飞行检查强震慑和专项治理重打击，初步构建打击欺诈骗保的高压态势。但在如此“严抓重处”的局面下，2021年仍然发生了河北成安骗保案、山东单县骗保案等恶性骗保案件，在社会上产生强烈反响，国家医保局对此高度重视，迅速回应社会关切，并当即派出工作组赶赴地方督办案件，让广大群众看到基金监管绝不姑息的态度。这些案件充分说明欺诈骗保形势的严峻性和复杂性，也反映出基金监管工作仍然存在不足和漏洞，给我们敲响了警钟。

三是“新兴手段”不断涌现。例如，定点医疗机构与耗材供应商内外勾结，“套标”使用耗材进行联合骗保；又如，医院各部门伪造耗材供应商销售清单、发票、手术记录等协同骗保；再如，通过虚增针灸、推拿、精神状况测查等鲜少留痕难以核查的诊疗项目侵占基金，这些骗保行为具有手段专业、场景隐蔽、内外勾结、团伙作案等特点，给基金监管带来了新挑战、提出新要求。

下一步基金监管重点工作：“4+3+3”，织密监管防护网

“无论形势如何变化，挑战如何严峻，对于各类欺诈骗保行为，都必须深挖细究、严抓狠打。”勇毅笃行的坚定态度背后，是纵深推进医保基金监管各项举措：通过坚持“四个监管”、打造“三个不骗”、用好“三项实招”，共同构建大监管格局，守卫医保基金安全。

“四管齐下”，推动监管走深走实

一是坚持常态监管，巩固打击欺诈骗保高压态势。继续深入开展日常监督检查“不留死角”，健全完善每年两次全覆盖监督检查工作机制。联合公安和卫生健康等部门，聚焦重点领域深入开展打击欺诈骗保专项治理“精准打击”。健全完善飞行检查工作机制，擦亮飞检利剑“直击现场”，常态化开展覆盖全国所有省份的飞行检查，指导各省级医保部门开展好省内飞行检查。

二是坚持依法监管，构建基金监管长效机制。严格贯彻落实《条例》，研究制定实施细则，指导地方加快出台配套性文件，同时科学有效执行《条例》，落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。建立基金监管信用评价制度，创新定点医药机构综合绩效考评机制。全面提升医保智能监控水平，不断完善知识库和规则库，促进信息技术赋能，提升监管精准化和智能化。持续强化监管体系建设，统筹推进监督检查、智能监控、举报奖励、综合监管、信用管理、社会监督等基金监管长效机制建立。

三是坚持专业监管，健全基金监管体系队伍。健全基金监管执法体系，推进基金监管专职机构建设。加强基金监管规范化管理，强化基金监管岗位全员培训，着力打造职业化、专业化的监管队伍。积极引入第三方力量，统筹人力资源，充实监管队伍，增加工作专业性，弥补监管部门自身人员数量和专业结构的不足。

四是坚持综合监管，适应医保基金监管新形势发展，深化部门联动长效机制，提升医保基金综合监管能力。进一步加强行纪衔接，坚决打击内外勾结的欺诈骗保行为，深挖彻查背后的“保护伞”。深化医保部门与公安部门在会商机制、线索通报、信息共享、宣传教育、奖惩机制等方面的协作配合，加快构建医保基金监管行政处罚与刑事司法有机衔接、优势互补的管理机制。

“三个不骗”，净化医保生态环境

一是强化“不敢骗”的震慑作用。坚决以“零容忍、出重拳、严打击”的态度整治欺诈骗保行为。对查实的欺诈骗保行为，相关部门要按照职责权限，对有关单位和个人依规依纪依法严肃处理。要用好基金监管曝光台，公开曝光大案要案和典型案例，强化震慑和警示作用。

二是健全“不能骗”的监管机制。加快推进全国统一的医保信息平台智能监管子系统在全国落地应用，实现全方位、全流程、全环节的智能监管。积极探索将DRG和DIP等新型支付方式、“互联网+医疗”等新型供给方式、长期护理保险等新型保险模式纳入智能监控范围，运用智慧医保加强管理，规范医药服务行为，让骗保行为无所遁形。

三是构建“不想骗”的自律环境。用好用活医保信用评价机制，规范两定机构服务行为，促进行业规范和自我约束。结合支付方式改革持续深化，加强临床路径管理，引导医疗机构主动规范诊疗行为。每年开展为期一个月的集中宣传月活动，加大普法力度，增强宣传深度，促进全民守法，共筑基金防护线。探索建立暂停医保支付资格制度，促进医务人员严格约束“处方笔”，自觉规范使用医保基金，减轻群众负担、净化行业生态。

“三项实招”，聚焦重点领域和突出问题

一是突出重点任务，深入开展专项整治。将专项整治行动延长至2022年12月底，聚焦篡改肿瘤患者基因检测结果、串换药品医用耗材、医保卡违规兑付现金、血液透析骗取医保基金等重要领域。聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构等重要对象，深入开展打击欺诈骗保专项整治行动，切实做到查处一批重点案件、打击一批违法行为、曝光一批典型案例、净化一个专项领域。

二是优化部门协同，提升综合监管效能。推广打击医保诈骗数据模型的全面应用，提升发现锁定案件线索的精准度。继续联合有关部门开展飞行检查，推动联合挂牌、联查联办等长效机制的建立健全。推进行纪衔接，加强案件线索向纪检监察部门的移送，强化公立医院和医保行政部门党员干部的党纪政纪要求，将综合监管效能发挥到最大。

三是强化宣传教育，广泛凝聚社会共识。以每年4月份基金监管集中宣传月活动为抓手，采取“到人、管用、有效”的形式开展警示宣传教育，推进基金监管宣传工作常态化、长效化。邀请新闻媒体参与飞行检查等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件，充分发挥震慑警示作用。严格落实举报处理暂行办法，强化举报处理，促进群众和社会各方积极参与监督，全力营造一个讲诚信不想骗、靠法治不敢骗、智能化无处骗、各种形式监督检查无法骗的基金监管社会生态。