前言：现在的肺癌多发的比例真的非常高，个人感觉不止文献报道的比例。今天分享的这个他右肺上叶的肺癌手术是13年前做的，2020年时又发现左上叶小结节，当然当时甚小，好像也不定是恶性。但持续随访却明显进展，现在来看，几乎可肯定是恶性的。该结友后面牵涉到两个问题：一是右侧开过左侧还能开吗？二是合并冠心病放过支架，吃得消手术吗？消融手术或立体定向放疗怎么选？我们来看看他的影像情况。

病史信息：

基本信息： 

男 74岁。

主诉：

发现肺部结节3年。

现病史：

自诉3年前CT检查提示肺部结节，未予特殊处理。近2年检查肺结节较前变大，就诊于外院，因患者有心脏支架，医生建议观察。特就诊于此。

既往史：

心脏支架植入术后，2019年心脏支架一个；2023年心脏支架两个； 2010年肺腺癌切除。

希望获得的帮助：

判断结节性质，是否需要手术，手术的话建议哪种方式比较适合患者目前的身体状况？ 如果不手术的话，下一步治疗建议？

影像展示与分析：

先看从2020年1月发现到2023年10月时最明显层面的影像：

最初只有一微小结节，而且也非圆形或类圆形，但确实轮廓是较为清楚的。

半年后复查较前有所明显，我感觉边上有一小血管。

2022年6月时仍显示像小血管以及旁边一微小结节的样子。

但到了2023年10时病灶明显增大，而且是基本上实性的了。

再看连续层面的影像：

病灶出现，似见小血管以及磨玻璃成分，而且胸膜有轻微牵拉的样子。

此层像混合密度，绿色箭头处有磨玻璃成分，粉红色箭头处是实性的。

虽然病灶偏长条，但轮廓清，密度较高，胸膜是有轻微牵着的。

上图显得病灶边缘略糊的磨玻璃成分，但瘤肺边界清。

边缘部位的样子。

上图示2010年时右上切过。

我的回复：

左上叶结节，2020年时非常淡，也小，像条索状，似炎性。但该处从当时到今年，病灶是逐渐进展的，而且整体轮廓较清，表面不平，我认为大概率是恶性的，而且这种密度不太会是原位癌或微浸润性腺癌，而是浸润性腺癌可能性大。至于是否要干预，一是看全身情况，二是看病灶发展情况，三是看病灶位置。你虽然放过支架，但此病灶位置在肺的边缘部分，进展也不算太快，应该不容易是恶性程度非常高的小细胞癌或实体型或微乳头型这些类型的肿瘤，而大概是乳头型或腺泡型可能性大些。总体又还小，个人倾向单孔局部楔形切了。术前建议完善PET检查，以除外远处转移的可能性。真不愿意手术，则也可退而求其次，也可消融或立体定向放疗。但个人觉得有合并冠心病放过支架，目前心功能还可以的话，还不如微创手术更妥当。意见供参考！

感悟：

其实不管是间隔多长时间的多原发癌，最终如何处理总不外乎治疗效果与遭受创伤之间平衡的问题。此例若位置靠肺叶中央，得切肺叶，那显然不是优选项，因为右上叶已经手术了，又反复放过心脏支架。但像此例这样靠边缘的位置，加上病灶整体收缩力不强，也不像微乳头或实体型这些高危的亚型，而是腺泡或乳头型可能性大，还这么小，局部楔切了大概率就是治愈，而遭受的创伤其实非常小，能耐受全麻，就能耐受手术。个人还是非常倾向单孔胸腔镜下局部切了的。