一、定义

子宫腺肌病是指子宫内膜腺体和间质在子宫肌层弥漫性或局限性生长。包括两种截然不同的组织学类型，一种是弥漫性子宫腺肌病：内膜的腺体和/或间质侵入子宫肌层。一种是局限性子宫腺肌病或者腺肌瘤：由内膜和肌肉组织组成的局限性肿瘤。由于缺乏规范的诊断标准，子宫腺肌病准确的发病率不明，文献报道发病率从5%到70%不等，21.8%的子宫内膜异位症（endometriosis，EMS）妇女同时患有子宫腺肌病。

子宫腺肌病的主要症状包括月经异常、慢性盆腔痛、进行性加重的痛经、性交痛、不孕、流产等。其临床表现复杂，但约35%患者无典型症状。子宫腺肌病患者孕期出现流产和不良产科结局的风险增加。

二、诊断

临床常通过病史、症状、体征及辅助检查来诊断该病。辅助检查包括影像学、组织学及血清学。随着无创影像学技术的发展，超声及MRI在子宫腺肌病诊断中的重要性越来越凸显。MRI与经阴道超声相比较，两者诊断敏感度和特异度近似。但由于超声技术无创、方便、价廉、患者易接受，逐渐成为子宫腺肌病的首选检查方法。而MRI则多用于超声检查无法确定或超声检查阴性而有子宫腺肌病症状者，或手术前的辅助检查。

三、治疗

子宫腺肌病的治疗需要考虑年龄、生育需求、疼痛或出血、合并其他部位内异症、合并子宫肌瘤或息肉等多因素，来选择手术治疗或药物治疗。

手术治疗方式包括子宫切除、子宫腺肌症病灶切除、子宫内膜切除或电凝术、子宫动脉栓塞术、高强度超声聚焦，其中只有子宫腺肌症病灶切除可以保留患者生育功能，其他方式对年轻女性的生育功能都会造成一定影响。

药物治疗包括促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS，曼月乐）、复方口服避孕药（COC）、某些孕激素类药物、雄激素类衍生物、非甾体类抗炎药（NSAIDS）等。

子宫腺肌病的药物治疗目前仍采用与子宫内膜异位症治疗类似的药物及用法。目标是缓解疼痛和减少出血。

药物治疗原理：子宫腺肌症是性激素依赖性疾病，因此，有些药物通过降低血雌激素来抑制异位病灶，缓解疼痛；有些药物通过拮抗前列腺素及其他炎性因子控制症状。

药物治疗局限性：疗效只是暂时性的，停药后通常症状又复发，而且药物都有副反应，治疗前应当充分知情告知。

接下来逐一分析药物治疗的用法用量及适应证。

1、GnRH-a

• 对绝经前妇女，无论子宫大小，疗效肯定。

• 不但可以缓解疼痛，还能引起闭经，显著减少出血。

• GnRH-a常作为大子宫或合并贫血患者的术前预处理及术后巩固治疗，辅助生殖前预处理。

• 有低雌激素水平引起的围绝经期症状及骨钙丢失等副反应。推荐反向添加方案。

• GnRHa用药剂量及注意事项同内异症的治疗。

GnRH-a+反向添加方案

理论基础：“雌激素窗口剂量理论”学说，不同组织对雌激素的敏感性不一样，将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围【E2:146～183 pmol/L（即40～50 pg/ml）】，则既不影响治疗效果，又可减轻副作用。

反向添加方案：

①孕激素方案：雌孕激素连续联合用药。戊酸雌二醇0.5～1.5mg/d，或结合雌激素0.3～0.45 mg/d，或每日释放25～50μg的雌二醇贴片，或雌二醇凝胶1.25 g/d经皮涂抹；地屈孕酮5 mg/d或醋酸甲羟孕酮2～4 mg/d。也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片，每日1片。

②单用孕激素方案：每日醋酸炔诺酮1.25～2.5 mg。

③连续应用替勃龙：推荐1.25～2.5 mg/d。

反向添加方案一般长期应用，如果3个月内的GnRH-a短期应用，只为缓解症状的需要，也可以采用植物药，如黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每日2次，每次1片。

2、LNG-IUS

• 主要适应证是避孕和月经过多。

• LNG-IUS放置方便，可以携带5年，无年龄限制。

• 对子宫腺肌病痛经和月经过多均有效。推荐作为合并月经过多患者的首选疗法。

• LNG-IUS使用后的脱环和环下移时有发生，还有阴道淋漓出血及闭经等副反应，使用前应让患者充分了解。

• 置环前使用GnRH-a 3个月似乎可提高疗效，尚无确切证据表明可以减少脱环和环下移。

• 宫腔镜下置环。先做诊断，之后切除合并的息肉或小型黏膜下肌瘤、做全面刮宫，最后置环。再次宫腔镜确认或调整环位至正常后退出宫腔镜，脱环和环下移明显减少。超声引导置环的价值也值得探讨。

3、COC

• 推荐COC作为合并月经过多患者的二线治疗药物。

• 可缓解痛经，减少月经量。

• 通过抑制排卵缓解痛经。

• COC治疗内异症历史悠久，但是对子宫腺肌症痛经的确切效果报道不多。

• 由于子宫腺肌病患者平均年龄较大，且COC会增加患者血栓甚至肺栓塞的风险，对40岁以上患者谨慎推荐。皮下埋植类避孕药治疗子宫腺肌病痛经有一定效果，有待于积累更多的临床经验。

4、孕激素类药物

• 可缓解痛经，减少月经量。

• 合成的高效孕激素可引起子宫内膜蜕膜样变导致子宫内膜萎缩，同时负反馈抑制下丘脑垂体卵巢轴。

• 新型孕激素：地诺孕素（dienogest）可显著缩小内异症囊肿，但对缩小子宫腺肌病病灶作用有限，可以配合GnRH-a做序贯治疗。连续服用会抑制70%排卵，停用后1—43天恢复卵巢功能（约30天排卵），可用于PPOS。

• 子宫出血比较常见，约20%子宫腺肌症患者需要中断治疗，整体疗效较内异症治疗可能稍差。

5、雄激素类衍生物——应用较少

• 可缓解痛经，减少月经量。

• 孕三烯酮和达那唑治疗内异症效果肯定，对子宫腺肌病痛经也有效。

• 达那唑在国内已经停用。

• 孕三烯酮每个疗程半年，要注意其雄激素样副反应和对肝功能的影响。

• 孕三烯酮：每次2.5mg，每周2次口服。月经周期第一天为治疗开始日，口服2.5mg，隔3天再服2.5mg。在整个疗程中每周服药的日子应保持不变。如果发生一次漏服，应立即补充2.5mg，再继续按时用药，对于多次漏服者，应暂停用药，待下次月经周期第一天重新开始用药。本品疗程为6个月。

6、米非司酮——较少应用

• 可缓解疼痛，引起闭经，显著减少出血。

• 在我国，该药治疗内异症及子宫腺肌病尚未获得许可。

• 国内已有许多报道认为米非司酮治疗子宫腺肌病3个月安全有效。

• 由于米非司酮治疗可使子宫内膜处于持续雌激素刺激的状态，超过3个月的长期用药对子宫内膜的安全性还在研究中。

• 孕激素拮抗剂醋酸乌利司他（ulipristal acetate，UPA）与米非司酮一样，也是孕激素受体调节剂，是潜在的治疗子宫腺肌病的药物。国外最近一个小样本用药经验表明可能无效，甚至还会刺激子宫增大。

• 用法：10mg，日一次口服。

7、NSAIDs

• 目前还没有关于NSAID治疗子宫腺肌病的专项研究。

• NSAIDs抑制环氧合酶，在子宫内膜水平减少前列腺素合成，从而缓解痛经，减少月经出血（约30%）。

• 不同类型NSAIDs疗效差异无统计学意义，控制与月经相关的贫血和疼痛的同时不影响肌瘤或子宫大小。

• NSAIDs虽然可以减少子宫出血，但是与其他治疗方法例如氨甲环酸或达那唑及LNG-IUS相比疗效欠佳。

• 子宫腺肌病患者计划妊娠时可以使用NSAIDs对症治疗，积极试孕。临床常用的非甾体类抗炎药有水杨酸类、丙酸类、吲哚类和灭酸类4类。常用布洛芬或芬必得，不良反应较少，患者易于接受。

8、中成药治疗EM/AM具有临床优势

• 主要以缓解痛经为主。

• 非激素治疗，不影响月经周期，无形成血栓等的风险。

• 长期用药不良反应少，无突破性出血、乳房胀痛、体重增加等不良反应。

• 青春期内异症患者对激素类药物存在较多顾虑，使用中成药依从性高。

四、长期管理

子宫腺肌病作为内异症的特殊类型，和内异症一样难以治愈，容易复发，长期管理的重要性不言而喻。长期管理要点如下：

子宫腺肌病药物治疗期间：每3～6个月随访1次，包括病史询问，查体和影像学检查，药物治疗效果不佳或患者年龄增大无生育要求时可以考虑手术治疗。

子宫腺肌病病灶挖除术后或合并DIE者：很可能有致密肠粘连，再次手术损伤风险增加，要做好充分准备。

子宫腺肌病病灶挖除术后的妊娠：应该按高危妊娠处理，早孕期和晚孕期、产后并发症较多，尤其要警惕孕期子宫破裂的可能，中孕期相对平稳。

对年龄较大者：要注意病灶生长速度，警惕发生癌变。

内异症患者绝经后或子宫及双侧附件切除术后可以进行激素补充治疗，检测血E2水平，使雌激素水平符合“两高一低”的原则，即“高到不出现症状，高于不引起骨质丢失，低到内异症患者的内异症不复发”，可单独应用E2，若有残存病灶需联合P。