无症状性颈动脉狭窄（aCAS）指既往6个月内无颈动脉狭窄所致的卒中、短暂性脑缺血发作或其他相关神经症状，可有头晕、反应迟钝、头痛等症状。aCAS，尤其是中重度aCAS是卒中发生的重要危险因素，相关研究显示，约3.5%的首次缺血性卒中归因于50%以上狭窄的aCAS。一项基于人群的队列研究、系统综述和荟萃分析表明，卒中风险与同侧aCAS程度呈线性相关，相比于狭窄程度在50%~69%的aCAS患者，狭窄程度在70%~99%的患者卒中风险高出2倍（OR=2.1）；狭窄程度在80%~99%的患者卒中风险高出2.5倍（OR=2.5）。此外，狭窄程度在50%~69%的aCAS患者5年内同侧卒中发生率为0%，而狭窄程度在70%~99%的患者发生率将提高到14.6%。早期证据显示，内外科治疗可能降低aCAS相关性卒中风险。但2021年一份国际、多专业、专家评审和立场声明指出，尽管当前全球至少有25个aCAS相关指南或共识，但对于aCAS的最佳治疗方式临床仍存较大争议。

aCAS的最佳治疗方式临床争议点

临床关于aCAS的最佳治疗方式争议之一在于——aCAS最佳治疗方式是药物治疗，还是外科内膜剥脱手术（CEA）或颈动脉内支架（CAS）治疗？

药物治疗方面，在降低aCAS患者中风和死亡率效果方面，高强度他汀类药物、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂似乎与保守治疗效果相似；外科手术治疗方面，得益于过去20年来临床成像和外科技术的进步，卒中高风险人群识别率有所增加，围手术期卒中和死亡率均有所降低，手术治疗对aCAS患者的益处可能被低估。

此外，aCAS与进行性认知功能障碍的关系，以及关于颈动脉血运重建程序逆转/阻止进展的能力认知能力下降的作用也仍有待阐明。

aCAS的最佳药物（BMT）治疗

对于aCAS患者而言，目前BMT支柱是戒烟、使用他汀类药物和抗血小板药物、降压治疗和血糖控制。相关研究显示，采用高强度他汀、PCSK9抑制剂等药物，可使aCAS＞50%的患者同侧脑卒中年发生率逐渐下降。另有研究发现，接受BMT的无症状颈动脉狭窄患者，每5年可降低24%的同侧脑卒中风险，女性、颈动脉狭窄50%~69%的患者获益更大。因此，临床多建议aCAS患者使用他汀类药物+依折麦布进行降脂治疗，以长期预防中风、心肌梗死（MI）和其他心血管事件的发生。

PCSK9抑制剂是一种人源化单克隆抗体，相关研究显示，PCSK9抑制剂将高危患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低70%，并使已接受他汀类药物治疗的患者心血管事件继续降低。2023年欧洲血管外科学会（ESVS）颈动脉指南建议：对于他汀类药物不耐受同时接受或未接受依折麦布治疗的血脂异常aCAS患者，可使用PCSK9抑制剂进行降脂治疗（IIa级，证据水平：C）。

aCAS的外科治疗

aCAS的外科治疗包含颈动脉内膜切除术（CEA）、颈动脉粥样硬化支架术（CAS）和经颈动脉血运重建术（TCAR）等。

颈动脉内膜切除术（CEA）

一项队列研究纳入了3824例狭窄程度在70%~99%的aCAS患者，并对比了BMT与CEA+BMT在预防同侧卒中方面的疗效。中位随访68个月发现，相比于单独BMT，CEA+BMT卒中风险降低2.6%，差异具有统计学意义。但该研究为非随机对照研究，且两组患者基线资料（风险因素和合并症）不匹配。2022年美国《血管外科学会颈动脉指南》指出，中重度aCAS患者从CEA中获益更大，建议采用CEA+BMT的策略，以预防狭窄程度＞70%的aCAS患者卒中和死亡风险（推荐级别：1级[强]；证据质量：B[中等]）。但也有系统性综述指出，接受CEA给患者带来的益处，或与狭窄程度无关。

颈动脉粥样硬化支架术（CAS）

一项系统综述和荟萃分析表明，当考虑围手术前期和围手术期卒中、MI和死亡的复合终点时，经股动脉颈动脉内支架术（TF-CAS）和CEA似乎对aCAS患者同样有效。但单独风险之间二者存在差异，相比于CEA，接受TF-CAS的aCAS患者任何围手术期卒中（OR=1.62）和非致残性卒中（OR=1.81）风险均显著增加，而致残性卒中和死亡二者间无显著差异（OR=0.91）。其他荟萃分析也有类似地发现，在死亡、任何原因的卒中和MI复合风险方面，两种治疗方式之间无显著差异，但在单独的卒中、死亡方面，接受TF-CAS的患者预后更差。

此外，在预防卒中发生方面，CEA联合BMT似乎并不能提升治疗效果。最近，SPACE-2试验公布了5年研究结果，这项多中心随机对照试验纳入了513例50~85岁的aCAS患者。患者随机接受CEA+BMT（CEA-BMT）、TF-CAS+BMT（TF-CAS-BMT）或BMT（BMT），中位随访时间59.9个月。主要研究结局为30天内任何原因引起的卒中或死亡，以及5年内任何同侧缺血性卒中的累积发病率。研究结果显示，CEA-BMT组累积发病率为2.5%、TF-CAS-BMT为4.4%、单独BMT为3.1%，即无论是CEA还是TF-CAS与BMT联用，治疗效果并未优于单独BMT。不过，该研究样本量较小，建议谨慎解释结果。另外一项回顾性队列分析也发现，在5年致命性和非致命性卒中发生率方面，接受TF-CAS和BMT的患者风险分别为6.9%和7.1%，差异无统计学意义。

经颈动脉血运重建术（TCAR）

过去几年，TCAR已成为TF-CAS的一种替代性混合/血管内选择方式。几项非随机研究报告称，相比于TF-CAS，TCAR与较低的卒中和死亡率相关，但与CEA相比无显著差异。但目前对于TCAR的确切疗效仍不明确，一方面尚未有临床随机对照研究比较过TCAR与CEA、TF-CAS或BMT的疗效；另一方面，TCAR尚未在全球广泛使用，因此相关循证医学证据仍不足。

小结

尽管全球已经有超过25项与aCAS相关的指南或专家共识，但临床关于aCAS的治疗最佳策略仍存争议。就现有医学证据来看，BMT在降低aCAS患者卒中风险的作用是比较明确的，CEA、TF-CAS和TCAR在降低aCAS患者卒中或死亡风险方面，并未明显优于单独的BMT。若患者血管风险因素，如低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、收缩压和高密度脂蛋白水平等能够得到有效控制，则更有利于降低aCAS患者卒中发生风险。综合现有医学证据和相关指南，建议对于aCAS患者的管理，应充分结合患者个体需求和特征，临床判断等，提供个体化的管理和治疗策略，造福广大aCAS患者。

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