宫内合并宫角妊娠是一种罕见的妊娠类型，指两枚及以上胚胎着床在正常宫腔及子宫角的妊娠。如果治疗不及时，这种妊娠可能会导致子宫破裂和大出血，对母体健康构成严重威胁。由于宫内合并宫角妊娠较为罕见，行选择性减胎治疗的临床文献较少，本文报道了武警特色医学中心收治的1例宫内合并宫角妊娠患者的临床特点、诊断、治疗方案以及妊娠结局，旨在为临床医师提供更多参考。

一、病例资料

患者，女性，34岁，2020年12月23日因“婚后未避孕未孕3年，双侧输卵管梗阻”就诊于武警特色医学中心生殖医学科。

2018年结婚，性生活正常，未避孕，G0P0。既往月经规律，13岁月经初潮，3~5 d /27~28 d，量少，痛经（-）。2015外院行子宫输卵管造影(HSG)提示双侧输卵管梗阻，行输卵管通液治疗，具体方案不详。2019年再次行HSG示双侧输卵管间质部梗阻。

我科超声示子宫后位，大小形态正常，双附件未见异常回声；基础窦卵泡数6~7个/侧。抗苗勒管激素（AMH）2.42 ng/ml，促甲状腺激素2.82 μIU/ml。基础性激素六项：卵泡刺激素（FSH）6.45 U/L，黄体生成素（LH）4.65 U/L，雌二醇（E2）202.55 pmol/L，孕酮（P）1.84 nmol/L，睾酮（T）1.2 nmol/L，泌乳素（PRL）82.83 nmol/L。男方精液检查提示轻度弱精症。

2021年1月15日行IVF-ET助孕治疗，拮抗剂方案，重组人FSH 150 U启动，促排卵8 d，固定方案添加拮抗剂至扳机日，Gn总用量1 275 U，拮抗剂总量0.75 mg，获卵14枚；常规体外受精，形成8枚第3天（D3）胚胎，新鲜周期移植2枚8细胞1级胚胎，胚胎移植后13 d的HCG为1 274 U/L。移植后29 d，经阴道超声提示：宫内双孕囊，其一孕囊大小位置正常，可见胎芽、胎心；另一孕囊小，偏左侧宫角，可见胎芽、胎心（图1A），建议严密观察。

2021年3月8日（移植后40 d），复查经阴道彩超：宫内见两个孕囊，一孕囊大小44 mm×40 mm×34 mm，胎芽18 mm，胎心168次/min，前壁绒毛；另一孕囊大小21 mm×18 mm×18 mm，胎芽16 mm，胎心171次/min，其边缘紧贴左后壁肌层，厚度2 mm（图1B），考虑左侧宫角妊娠可能大。诊断：(1)原发性不孕症；(2)双侧输卵管梗阻；(3)IVF-ET治疗后复合妊娠：宫内合并左侧宫角妊娠。

（图1）

患者生命体征平稳，无明显腹痛及阴道出血，各项化验检查未见明显异常，患者及家属有强烈的意愿要求宫内继续妊娠。经阴道超声检查子宫后位，宫内孕囊发育正常，左侧宫角孕囊完整，位置贴近后穹窿，沿穿刺线定位可完全避开宫内正常发育的孕囊进行穿刺，故最终确定治疗方案为阴道超声引导下选择性减胎术。

完善常规术前检查，排除手术禁忌。与患者及其家属沟通减胎手术治疗的必要性、可能发生的风险及并发症，签署手术知情同意书。患者排空膀胱，取膀胱截石位，阴道超声下再次确认需要减灭的宫角处胚胎，常规消毒外阴、阴道及宫颈，生理盐水冲洗，铺无菌洞巾。再次确认选择减胎的左侧宫角处胚胎（图2），并进行定位，确定穿刺点。

（图2）

阴道超声引导下16 G穿刺针穿刺定位好的胚胎，回抽无液体流出后，负压300 mmHg抽吸胚胎组织变小，胎心消失，穿刺针引流管中见白色组织物，吸出物在显微镜下观察见体节样结构。超声下确认无胎心后退出穿刺针。10 min后超声确认减灭的胎心无复跳，宫内妊娠囊完整（图3），胎心搏动正常。盆腔及穿刺点无活动性出血，患者生命体征平稳，结束手术。术后给予地屈孕酮 10 mg，3次/d，口服；黄体酮软胶囊 0.2 g，2次/d，阴道上药，黄体支持至孕12周。

（图3）

术后1 d、7 d和14 d门诊随访，均无发热、腹痛及阴道流血。术后1 d，超声提示宫内孕囊54 mm×43 mm×39 mm，胎芽23 mm，胎心良好；宫角孕囊25 mm×19 mm×14 mm，紧贴左后壁浆膜层，肌壁厚度2 mm（与减胎前肌层厚度无明显变化），未见胎心。术后7 d时，宫内孕囊55 mm×48 mm×32 mm，顶臀长30 mm，胎心良好；宫角孕囊35 mm×30 mm×24 mm，未见胎心。术后14 d，宫内孕囊58 mm×48 mm×43 mm，顶臀长42 mm，胎心良好；左宫角略突出，宫角孕囊35 mm×29 mm×22 mm，未见胎心。2021年6月25日彩超检查：宫内单活胎，臀位，约24+3周，胎盘低置状态。妊娠期合并糖尿病。

孕39+1周头位顺产。新生儿Apgar 评分10分，体重3 400 g，身长49 cm。产后出血（600 ml）、胎盘粘连（手取胎盘并清宫 ）、子宫收缩乏力对症治疗。产后3 d超声提示左侧宫角混合回声区30 mm×27 mm×22 mm，诊断为宫腔占位（胎盘植入？），未进一步处理。产后6周超声检查提示左侧宫角混合回声区，未做进一步检查。2023年9月随访时，患者诉月经周期正常，经量减少，未进一步检查及治疗，建议其行宫腔镜检查明确诊断。

二、讨论

复合妊娠 (heterotopic pregnancy，HP)在文献中大多指宫内外复合妊娠，即至少1个妊娠囊位于宫内正常位置，其余为异位妊娠。最常见类型为宫内妊娠合并输卵管妊娠，少见类型包括宫内妊娠合并残角子宫妊娠、宫颈妊娠、宫角妊娠（cornual heterotopic pregnancy，CHP）、子宫瘢痕妊娠、腹腔妊娠等。自然状态下HP发生率为0.003%~0.014%。

辅助生殖技术广泛应用后HP的发生率显著增加，可高达1%。CHP虽少见，但有报道称IVF-ET中，其发病率可达1/3 600。近年来有文献报道IVF-ET术后发生小网膜囊腹腔妊娠、脾脏妊娠这些特殊的腹腔妊娠，这提示我们辅助生殖技术广泛开展后，异位妊娠呈现出复杂性和多样性，如果合并有宫内正常妊娠，极易漏诊或误诊，其凶险性不言而喻。

CHP早期临床症状不典型，宫角肌层薄弱，血管却极其丰富，如误诊或漏诊，随着妊娠进程可能导致子宫破裂、大出血甚至危及孕妇生命，预后极差。一项回顾性研究报道了82例HP，第1次超声检查时漏诊率为33%。HP漏诊、误诊的发生可能与以下因素有关：大多数CHP患者血HCG检测指标正常，无法通过血HCG指标预测CHP；存在宫内正常妊娠，超声检查时对HP的警惕不足，未全面排查宫外妊娠存在的可能；将宫外妊娠误认为妊娠黄体；IVF-ET后卵巢增大，盆腔积液增加超声诊断难度；将HP可能存在的腹痛误认为是卵巢过度刺激综合征导致的腹痛等。

HP的发生可能与IVF-ET治疗中的高雌激素状态、移植胚胎数多、移植时机械刺激子宫、移植位置靠近宫底或宫角、推注压力大等因素有关。在接受IVF治疗的女性中，已证明输卵管不孕是HP的一个危险因素，输卵管手术史及输卵管炎，输卵管梗阻也可能导致CHP。

HP早期临床症状不典型，确诊多依赖经阴道超声检查，诊断敏感度和特异度分别为92.4%和100%。文献报道，在IVF治疗后妊娠7周前有66.7%的未破裂HP可通过超声确诊，85.7%的已破裂HP可通过超声确诊。超声诊断HP的准确率为100%，诊断异位妊娠准确率为94.3%，平均诊断孕周分别是7.5周和7.2周。CHP的早期诊断有助于临床及时治疗从而获得较好的妊娠结局。

一般而言，鉴别诊断的要点是合并妊娠的孕囊是位于宫角，还是位于输卵管间质部。若孕囊种植在圆韧带内侧的宫角内，包绕在蜕膜及子宫肌层间，肌层厚度5 mm以上、无间质线征，则诊断为宫角妊娠；若孕囊种植在圆韧带外侧子宫与输卵管交界处，间质线征阳性，孕囊无子宫内膜包绕且大部分肌层厚度小于5 mm，则诊断为输卵管间质部妊娠。但2017年一项回顾性研究提出，包绕妊娠囊肌层厚度不是鉴别CHP和输卵管间质部妊娠的可靠指标，50%的宫角妊娠病例中存在妊娠囊肌层厚度小于5 mm的情况。因此明确妊娠囊与子宫内膜腔的关系才是鉴别诊断CHP的最可靠证据。

CHP早期需动态观察，如果宫角孕囊向宫角及子宫外生长，则建议尽早处理。如果自然减灭或宫角孕囊向宫内生长，可暂不处理，按宫内妊娠对待，门诊密切监测及随访。若宫角处孕囊直径小于10 mm，可随访1~2周；若宫角孕囊向宫腔内生长，肌层无明显缩短，可期待至孕8~9周。但有20%的期待治疗可能发生宫角妊娠破裂，因此不推荐作为首选方案。

文献中报道的CHP手术治疗方案大多包括经腹或腹腔镜下宫角楔形切除术和宫角切开取胚术。手术破坏了子宫的完整性，若宫内持续妊娠，会增加孕中晚期子宫破裂的风险，且手术创伤、术中出血和孕早期麻醉可能增加宫内妊娠丢失的风险。阴道超声引导下选择性减胎术多用于多胎妊娠早期选择性减胎，用于治疗CHP的安全性和有效性逐渐得到证实。孕周≤8周或胎芽长度在5~13 mm之间实施选择性减胎术，此阶段胚胎组织小且疏松，可采用抽吸法，部分或完全抽吸胚胎组织即可达到减灭的效果，对宫腔干扰小且早期流产率低。避免使用甲氨蝶林、氯化钾等药物，如抽吸法减灭困难，可局部注射50%葡萄糖或高浓度氯化钠。

由于CHP发生率低，预后的数据多为腹腔镜或开腹手术治疗的CHP，而关于CHP减胎治疗的预后仅为个案报道或样本量极少的单中心研究，因此缺乏客观的数据统计。近两年国内的相关报道中，谭丽等报道了7例采取了辅助生殖技术后的CHP患者经阴道B超引导下减胎术治疗均剖宫产获得活产。曲悠悠等报道5例接受选择性减胎术治疗的CHP患者，4例剖宫产获得活产、1例死产，活产率80%，未发生子宫破裂出血及孕产妇死亡等事件。

综上，本文报道的病例发生CHP的原因与其输卵管性不孕、IVF-ET助孕移植2枚卵裂期胚胎有关。因此对于既往有盆腔炎性疾病史、输卵管手术史、输卵管梗阻、异位妊娠史的高危人群，尽可能行单囊胚移植，移植时将胚胎移植到宫腔中段，避免用力过猛，移植后可适当给予预防宫缩的药物，减少HP的发生。

CHP的预后取决于早发现、早诊断、早治疗，因此IVF-ET后妊娠早期需加强随访，超声准确评估，避免出现CHP的漏诊和误诊。CHP治疗的原则是尽可能减少母体损伤，安全有效地处理宫角妊娠，尽可能保护宫内妊娠。CHP有多种治疗方法，其中减胎治疗能最大限度减少对母体损伤，并尽可能减少对宫内妊娠的影响，获得良好的母儿结局。CHP减胎治疗后应加强产科监管，关注减胎后宫角处妊娠组织及肌层的变化、宫内妊娠胎盘位置、胎儿生长发育情况，控制孕期体重，减少孕期并发症，孕期应按照高危妊娠进行管理。

本病例中患者经阴道分娩，产程顺利，但出现胎盘粘连，子宫收缩乏力及产后出血，产后超声提示左宫角混合回声区，产科诊断胎盘植入可能性大。我们结合早期宫角妊娠减胎病史考虑为左宫角妊娠减胎后的稽留组织，但患者未行宫腔镜检查明确诊断，目前无证据支持；左宫角混合回声是否与患者产后子宫收缩乏力及产后出血相关目前亦无证据支持。

文章来源：秦琰，张宝丽，胡春秀.体外受精-胚胎移植后宫内合并宫角妊娠减胎治疗1例报道及文献复习[J].生殖医学杂志，2024,33(7):957-960.