患者病史

患者女性，20岁，发现颈部淋巴结肿大一月，伴盗汗、淋巴结触痛。

 影像检查

B超：

双侧颈部低回声，右侧之一大小：15.1×7.2mm，左侧之一大小：11.0×6.1mm。双侧锁骨上见低回声数个，右侧之一大小：10.8×6.4mm，左侧之一大小：5.5×3.9mm。超声引导下右侧颈部淋巴结行粗针穿刺。

 镜下形态

穿刺组织较小，低倍镜下见淋巴结结构被破坏，部分区域淡染

淡染区部分呈三角形，为细胞坏死区域

坏死区可见活跃的细胞崩解现象，周边细胞较大，细胞核淡染，可见部分呈肾形、新月形细胞核（红色圆圈）

可见核分裂象（黄色圆圈）以及活跃的细胞崩解现象

另一片坏死区域（红色圆圈），坏死区周边可见核形不规则细胞

细胞浆丰富，细胞核偏位，细胞核形态不规则，呈新月形、印戒样（红色圆圈）

另一块组织，同样可见核型不规则细胞，另查见极个别嗜酸性粒细胞（红色圆圈）

 免疫组化

1、阳性标记：

病灶区淋巴细胞 CD3+

CD5少量+

CD2+

CD7+

CD8+

TIA-1+

Granzyme-B+

Perforin+

组织细胞：CD68+

组织细胞：CD163+

组织细胞：MPO少量+ 

CD123部分+，强阳性细胞为浆细胞样树突状细胞

CD30散在+

C-MYC散在+

Ki67（热点区约60%+）

2、阴性标记：

病灶区淋巴细胞：CD20-

CD79a-

CD21-

CD4病灶内增生淋巴细胞-，散在中等强度阳性细胞为组织细胞

CD56-

BCL-2-

BCL-6-

CD15-

EBV原位杂交：EBER-

免疫组化及原位杂交结果汇总：

阳性标记：

病灶区淋巴细胞：

CD3(+)、CD5(少量+，表达下调)、CD2(+)、CD7(+)、CD8(+)、TIA-1(+)、Granzyme-B(+)、Proforin(+)、C-MYC(5%-20%+)、MUM1(少量+)、CD30(个别+)、Ki67(热点区约60%+)

组织细胞：

CD68(+)、CD163(+)、MPO(少量+)

浆细胞样树突状细胞：

CD123(+)

阴性标记：

病灶区淋巴细胞：

CD20(-)、CD79a(-)、CD4(-)、Kappa(-)、Lambda(-)、CD56(-)、ALK(-)、CD10(-)、BCL-2(-)、BCL-6(-)、CD15(-)；CD21(残存FDC网+)

EBV原位杂交：

EBER(-)

 分子检测

 最终诊断

“右颈部淋巴结穿刺活检标本”：Kikuchi–Fujimoto病（又称为组织细胞坏死性淋巴结炎）。

 Kikuchi–Fujimoto病（组织细胞坏死性淋巴结炎）

定义

Kikuchi–Fujimoto disease (KFD)是一种自限性疾病。镜下特点为副皮质区免疫母细胞增生，具有特征性核的组织细胞浸润，以及细胞凋亡或伴大量核碎片的坏死。

第五版WHO淋巴造血系统肿瘤分类中，将其列为T细胞为主的肿瘤样病变。

临床特点

流行病学：多发生于年轻成人（中位年龄23-30岁），女性多见，但在儿童患者中男性多发。文献报道最大患病年龄为92岁。

主要症状：大部分KFD常累及单侧颈部淋巴结，也可全身多发淋巴结肿大。

有时仅累及肠系膜淋巴结，或表现为胸腔积液及中枢神经系统的症状。

影像表现：KFD因淋巴结多发肿大、坏死，结构不清、代谢增加等原因，使得影像学易误诊为恶性肿瘤。研究表明，病变区域的高代谢可能与疾病严重程度相关。

病理学-组织学

低倍镜特点：

不规则淡染坏死灶，多灶性，皮质、髓质均可发生，多个病灶融合，有时呈楔形。

可见坏死灶毗邻有“星空”的副皮质区

上方为坏死灶，下方为有“星空”的副皮质区

高倍镜特点：

HE形态上病灶区可分为三个期：增生期、坏死期、黄色瘤变期。

1.增生期：

大量核碎片、伴有扭曲或新月形核的组织细胞（常伴有吞噬核碎片现象）、免疫母细胞和浆细胞样树突状细胞。易误诊为淋巴瘤。

2.坏死期：

凝固性坏死，活跃的细胞崩解现象，无中性粒细胞浸润。

3.黄色瘤变期：

以成片增生的泡沫样组织细胞为特点，粒细胞缺如，浆细胞罕见。

免疫组化、EB病毒原位杂交及分子改变：

• 病灶区增生的免疫母细胞样淋巴细胞：CD3(+),CD2(+),CD7(常+),CD8(+),细胞毒性标记物(+),CD5常丢失或表达降低；CD20(-),CD79a(-)，CD4（-），CD56（-）;CD30(+/-)

• 组织细胞：CD68(+),CD163(+),MPO(+)

• 浆细胞样树突状细胞：CD3(-),CD4(+),CD123(+)

• Ki67高表达

• EBER（-）

• TCR基因重排绝大部分为阴性，偶尔可阳性

诊断标准：

基本标准：

淋巴结受累；副皮质区散在分布核碎片，伴组织细胞、浆细胞样树突状细胞和免疫母细胞增生；无粒细胞，浆细胞罕见；并尽可能排除感染、淋巴瘤和自身免疫性疾病。

理想标准：

组织细胞具有新月形核并吞噬核碎片。

鉴别诊断：

1.外周T细胞淋巴瘤（PTCL）：

• 淋巴结呈膨胀性生长，大量多形性异型T淋巴细胞

• 可有粒细胞浸润，间质常伴血管增生

• CD68阳性组织细胞少

• TCR基因重排呈单克隆性

2.间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）：

• 增生淋巴细胞异型，并见核呈肾形或马蹄形淋巴细胞（hallmark cells）

• CD30（弥漫+）

• T细胞标记：CD2、CD3、CD4、CD5多数阳性

• 绝大多数TCR基因重排单克隆性

3.NK/T细胞淋巴瘤：

• 细胞异型，常可见核分裂象，伴坏死

• 可见血管中心性生长及浸润血管壁现象

• CD3(+)、CD5(-)、CD56(+)、CD4和CD8常均-、细胞毒性颗粒(+)

• EBER(+)

4.猫抓病（CSD）

• 临床表现：儿童和青少年，小动物抓伤或咬伤病史；皮肤红斑、丘疹、水疱、结痂；1-3周后淋巴结肿大

• 病理学：坏死区呈不规则形和星形，伴大量中性粒细胞，周边为栅栏排列的组织细胞；淋巴窦内充满单核细胞样B淋巴细胞

5.系统性红斑狼疮（SLE）

• 临床表现：颧部红斑、盘形斑、口腔溃疡、关节炎、光过敏等

• 病理学：可见苏木素小体，中性粒细胞浸润，血管炎

6.皮肤黏膜淋巴综合征（Kawasaki）

• 临床表现：主要累及5岁以下亚洲儿童

临床进程分二期：

第一期：高热至少持续5天以上

第二期：脱皮（手、足多见）；关节痛；腹泻、腹痛；呕吐

• 病理学：地图样纤维素性坏死，伴中性粒细胞浸润；未见浆细胞样树突状细胞；纤维素性血栓；动脉炎

治疗及预后

• 治疗：目前无统一的治疗方案，糖皮质激素治疗可明显缩短病程。

• 预后：儿童复发率为12.2%，1%的患者可发展为系统性红斑狼疮，而在成人中，KFD复发与抗核抗体阳性有关。建议随诊、监测自身免疫性疾病的发展。

 小结

KFD诊断的形态学线索（经验分享）

参考文献及书籍：

1.The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours:Lymphoid Neoplasma.

2.Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology.