前言：临床上有时会碰到许多疑难病例，医生考虑各种可能性仍查不到具体的原因，直到觉得束手无策。今天分享的这个病例极其罕见，他临床表现主要是低热，多在37.2-37.9摄氏度之间，在某省级医院查过甲流、新冠等各项检测均阴性，血常规白细胞与C反应蛋白是高的，CRP最高达170几mg/L。经过静脉抗炎治疗后好转，但出院后又低烧与血象、CRP高上去。到我门诊来时，由于CT提示左下叶有个实性结节，鉴于外院没有查过隐球菌与结核方面的化验，我建议他这两者再查下，如果也都没有证据，则要考虑有种罕见的情况并建议其手术切除左下叶结节。我们来看看到底这是一个怎样的疾病。

病史信息：

主  诉：

发热并发现双侧肺部阴影1月。

现病史：

患者1月前在无明显诱因下出现发热，温度37.9摄氏度左右，无寒战，无头晕头痛，无恶心呕吐等，遂至某省级医院就诊，胸部CT检查发现：左肺下叶不规则实性结节，考虑肿瘤性病变。予以头孢哌酮舒巴坦钠2g静滴Q8H+多西环素肠溶胶囊 0.1g口服2次/日、雾化吸入等对症支持治疗后体温正常后出院。出院后继续予以头孢地尼分散片100mg口服3次/日+多西环素肠溶胶囊0.1g口服2次/日继续抗感染治疗。1周前患者体温再次升高，体温：38.3度，无寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，患者为求进一步诊治，遂至我院就诊，拟“肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠一般，二便正常，体重近1个月下降2公斤。    高血压病史10余年，最高血压不详，口服坎地氢噻片 1#qd，自述血压控制可    高脂血症10余年，口服普伐他汀钠片 1#qd    前列腺增生5年，口服盐酸坦素罗辛缓释胶囊 1#qd。

影像展示与分析：

先来看2024年8月25号时左下叶结节最明显层面的影像：

左下实性结节，轮廓较清，表面稍不平，似有浅分叶，紧贴胸膜，没有胸膜牵拉凹陷，有微小血管走向病灶，但无显著增粗。连续层面看，有的层面上是有周围淡而模糊的渗出影的（未展示）。

再看2024年10月在我们医院复查的：

病灶出现，实性密度，轮廓较清。

与胸膜紧邻，局部稍有牵拉的样子，但收缩力明显太弱。胸膜间隙征存在，病灶整体轮廓与边界清，表面稍不平整。

表面欠平滑，蓝色箭头处似小棘突状，不是很像收缩导致的胸膜牵拉。

上图层面紧贴胸膜，没有胸膜凹陷，胸膜间隙征存在。轮廓与边界清。

似见微小血管进入，但说不上异常增粗；绿色箭头示边上有少许磨玻璃阴影，散在。

实性表面相对较为光滑，毛刺不明显，收缩力不明显。

表面略有浅分叶，胸膜间隙征存在，密度较为均匀。

实性小结节，较宽的基底与胸膜接触。

上图显得不太致密。

病灶边缘区的样子。

纵隔窗可见是实性密度的，不是太均匀。

其他化验与检查：

血白细胞与中性粒细胞比例是高的。

肿瘤指标正常范围。其他结核与隐球菌的化验也没有异常，无法支持相应的诊断，自身免疫性疾病方面的相关化验检查也无异常。在我科住院期间仍低烧。

临床考虑：

1、低烧的原因考虑：由于患者反复低烧，住院静脉抗感染治疗后曾有所好转，本来应该首先考虑感染性病变的。但即使出院后仍口服消炎药情况下仍再次发烧，而呼吸道症状、腹痛、泌尿道或胆道等均没有症状，只是低烧，而且迁延不愈，这用感染较难解释。所以我们先考虑是否为致病力弱的隐球菌或结核性，因为肺上有结节在。但相应化验也不支持。临床的诊疗陷入了僵局。

2、左肺结节考虑：这个病灶完全实性，缺乏收缩力，似乎与常见恶性肿瘤不符合，抗炎治疗后也无缩小吸收，又无结核与隐球菌证据，用感染较难解释。影像上表面不平、整体轮廓清楚，浅分叶存在，胸膜间隙征存在，有一定的膨胀性，恶性的可能性其实并不小。我们之间分享过这种实性边缘相对较不平整的结节，抗炎无好转的，其实最后是低分化癌的并不少见。以前分享的有神经内分泌癌、大细胞癌、浸润性低分化腺癌等情况的，或者鳞癌也有可能，小细胞癌的话，一般容易合并存在淋巴结转移或远处转移些。总体上，左下此灶考虑恶性可能性大。

3、低烧与结节相结合考虑：如果低烧无法用感染性疾病来解释，又长达一个多见反复不见好，而左下结节是分化程度比较差的恶性肿瘤，则我们想到有个可能：发烧是副癌综合征！我自己以前碰到过肺癌的副癌综合征表现为顽固性低钾的，顽固性低钠的，也有表现为下肢肌无力的以及高烧的。所以我们与患者及家属沟通，告诉他们反复低烧怀疑是副癌综合征，左下结节考虑恶性，而且恶性程度不低，建议手术切除左下病灶。如果发烧也好了，那么就是反过来证明确实是副癌综合征；如果发烧仍没好，那我是无能为力了，则要转到感染科继续查找发烧的原因。

4、手术方式的考虑：我们与患者及家属沟通，考虑一是低烧原因是否必为副癌综合征仍未知，需要切除肺结节后观察才能确定。若是二元论，则后续仍要针对发烧诊断与治疗，肺叶切除对机体影响较大；二是病灶本身不足2厘米，肺门纵隔未见明显肿大淋巴结，即使恶性切除下叶有些可惜。而若恶性程度高到已经存在微转移 ，则切肺叶也能不解决问题。结合2024年版的中华医学会指南，外周2厘米以内的也可以考虑来肺叶切除，所以在充分理解与知情同意的情况下也可选择楔形切除加淋巴结采样。

最后结果：

结友选择楔形加淋巴结采样，杭州市第一人民医院叶建明团队为其进行了手术。

进胸发现病灶表面火山口似的，质硬，考虑恶性。

剖面较为致密，分叶较为明显，肉眼看也是像恶性些。

术中快速病理示：浸润性癌。

常规病理报：浸润性腺癌，复杂腺体占85%，腺泡占10%，微乳头占5%！低分化，未侵犯胸膜，有气腔播散，淋巴结采样阴性。

后续临床情况：

患者术后体温降至正常，住院约1周后出院，但出院后几天又有低烧情况，后来经多学科门诊讨论后建议其查了PET-CT，结果示：1、左下叶部分切除术后，术区团片状、条片状软组织密度影及高密度吻合器线影，葡萄糖代谢增高，考虑术后炎性改变；2、左侧胸壁术后少量积气；3、两肺散在微小结节类，葡萄糖未见增高，目前多考虑增殖灶，建议随访复查；他处也未提示存在转移灶。拟予以中药治疗。但在服用中药前体温已经又降到正常，此后随访到现在已经近1个月，均仍正常。

感悟：

今天分享的这个病例的情况比较罕见，其实副癌综合征的判断是在肺癌存在的前提下，肺外表现的排他性诊断。无法找到原因的临床表现，而切除或控制肺癌后相应症状消失，这是最重要的依据。此例低烧是副部综合征吗？我觉得是！否则为何各种抗感染治疗都无法治好、也找不到感染源，而切了左下肺癌灶，体温就好了呢？我想如果此例按一般临床思维，揪着体温不好、感染没有控制不宜进行肺部手术，那么也不知道还要再拖到什么时候，也不知道还要经历多少检查及化验。结友告诉我，我是第一个如此详细向他解释可能的原因与考虑的过程，并陈明不同选择的利弊的医生，所以他十分信任我的判断，并接受我们的建议，按我们的思路治疗。只是这肿瘤确实分化不好，怕长期预后不一定好，但我们人生总是在权衡，选A还是选B都是有利也有弊，只是我们希望将宝押在哪一边，但愿我们临床诊疗的思路以及共同商量决定的选择是最正确的。