鼻整形术仍然是整形外科医生最具挑战性的手术之一。死腔、缺乏结构支撑、软组织记忆和伤口愈合之间复杂的相互作用可使鼻整形术的结果不可预测。

接下来详细介绍这些影响因素。

患者选择：

整容手术中的患者选择至关重要，但在鼻整形术中更是如此。理想的患者应该是理性、合理、准备好和可靠的（4R）。外科医生需要意识到潜在的危险信号。例如，一位患者的担忧远远超过了他或她的身体畸形障碍，或者是一位患者对另一位外科医生，特别是一位经验丰富的外科医生的评价很差。为男性患者行鼻整形手术有时更具挑战性，因为他们的要求可能更高，或者很难听得进医生所给的方案建议。

应谨慎为愤怒或不高兴的患者做手术，学会说是一门技巧，同时也非常重要！

 

患者期望不一致：

在检查鼻子之前，初次咨询最重要的部分是了解患者，以清楚地了解他或她的目标和愿望。如果患者伴有任何不切实际期望，医生都应该在心里拉响警报。

充分阐明患者的目标和动机并获得全面的心理十分重要。因为任何心理困扰或不合理期望的迹象都应再次提醒外科医生，尽管手术结果可以接受，但这些迹象有可能表明无论结果如何，患者满意度都不太高。

图1 患者的担忧远远超过了他或她的残疾，这是一个危险信号

术前鼻面部分析不足

怎么强调术前全面鼻面部分析的重要性都不够。未能进行充分的术前分析导致手术计划有缺陷，最终导致手术结果不理想。

专家（R.J.R.教授）的做法是要求患者具体说明三个最不满意的部位。外科医生应注意任何先前的鼻外伤和手术，包括鼻整形术、鼻中隔重建/鼻中隔成形术和鼻窦手术，如果可能，应审查先前的手术报告。

内鼻检查应包括对鼻中隔、鼻甲、内外瓣膜的评估。还应触诊鼻子以评估鼻骨的长度和下外侧软骨的强度。全面和系统的鼻面部分析是确定目标和制定精确的鼻整形手术计划的最关键的初始步骤。鼻分析方法是一种有用的工具，为鼻整形外科医生提供了深刻的理解鼻腔解剖学的基础。对患者的正面、侧面和基础鼻腔视图进行系统分析，为确定理想美学比例的变化以及如何在保持性别和种族一致性的同时通过手术恢复这些变化提供了背景。

表1 循证鼻腔分析：10-7-5方法

创建功能性问题

鼻背畸形是翻修鼻整形术中常见的一种畸形，它不仅会导致鼻背美学线的不规则和破坏，而且会损害鼻内瓣膜。支撑不足可能导致中穹窿塌陷，从而导致令人不快的倒V形畸形。背部渐进式入路的最大控制至关重要。鼻翻修术中，外鼻阀折中也很常见。这一区域特别容易发生后期变化，因为该区域的伤口收缩和软性三角形瘢痕，以及该区域缺乏结构支撑。鼻翼移位引起的鼻翼塌陷是常见的情况。术前鼻分析及检查将确定病因。移除阻塞的鼻翼移植物，并用适当的结构支撑进行置换，可以打开外鼻瓣膜，恢复空气流通。鼻翼扩张轮廓移植物可有效防止鼻外瓣再次塌陷，因此在初诊鼻整形手术中应合理常规放置。

 

伤口愈合

在鼻整形手术中，伤口愈合的不可预测性通常是好坏结果的关键决定因素。在鼻整形术中产生的死腔为不稳定的软组织收缩创造了一个良好的环境。此外，虽然疤痕组织形成的数量通常是由基因决定的，但手术技术和术后管理起着重要的作用。如果鼻整形外科医生能够控制和可靠地预测皮肤收缩和伤口愈合，鼻整形的结果无疑会提高。为了最大限度地减少瘢痕组织形成的影响，保持正确的解剖平面的同时，精确最小的解剖技术是至关重要的。为了达到预期的效果，应尽量减少内部结构的切除。

 

缺乏结构支撑

软组织收缩由于缺乏结构支撑而加剧，这在鼻翻修术中很常见。鼻尖突出的缺失在初诊鼻整形术后并不少见，只有在零或最小的结构支撑下才会恶化。可以考虑采用鼻中隔伸展移植物来控制鼻尖旋转和突出。经证实，鼻中隔伸展移植物通过将鼻尖固定在鼻中隔上，有效地控制鼻尖的突出、旋转和形状。

 

关闭死腔

堵塞死腔是鼻整形术的关键部分，因为它能最大限度地减少软组织收缩，从而产生更可预测的结果。闭合死区采用系统的五步法:(1)鼻尖下小叶蝶移植，(2)跨鼻尖缝合，(3)闭合鼻中隔(4)夹板(鼻中隔，外鼻)，(5)软组织三角。

在切除下外侧软骨的头缘后，使用尖下小叶蝶形移植物来清除下外侧软骨上方的死腔。这样可以最大限度地减少鼻翼边缘的疤痕和回缩。

鼻中隔重建后的鼻中隔闭合和鼻中隔扩展移植物周围的闭合对于减少鼻中隔周围的液体和鼻中隔扩展移植物是很重要的。封闭也消除了因鼻中隔偏曲引起的软组织记忆，进一步稳定了鼻中隔伸展移植物。均采用可吸收缝合线水平褥式缝合。可以在手术结束时开一引流口，以便任何液体容易排出。

为了进一步关闭膜性鼻中隔死腔，放置莫匹罗辛涂层的鼻腔道尔开放式腔夹板并缝合到位。外部夹板(柔软的硅胶支撑)可以提供外部软组织支持，并控制鼻翼和鼻侧壁的软组织记忆。

由于伤口愈合不良和随后鼻翼切口和回缩的高风险，软组织三角从不缝合关闭。因此，注入含莫匹罗星的填充物被放置在软组织三角内，以消除死腔并填充支撑该区域。

 

通过仔细选择患者，进行术前鼻面部分析，使用结构支持和闭合死腔，结果将更加一致、可预测、功能和美观，同时最大限度地减少原发性鼻整形失败。

 

参考来源：

Rohrich Rod J,Savetsky Ira L,Avashia Yash J,Why Primary Rhinoplasty Fails.[J] .Plast Reconstr Surg, 2021, 148: 1021-1027.

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