目前，全球每年约有2300万例流产，这意味着每分钟有44人流产。每10名女性，就有一人在一生中经历过流产。即便如此，流产的影响和后果仍被低估，导致目前人们对流产的诊疗态度不一，且诊疗质量可能很不理想。

针对这个影响女性健康的重要问题，近期，《柳叶刀》（The Lancet）发布“流产”主题系列文章。其中，3篇系列报告总结了现有的最新证据，并挑战了许多误解，包括流产的发病率、危险因素、早期妊娠流产的生理、心理和经济成本等，以提供改善流产管理的建议。另一篇《柳叶刀》社论指出：“长期以来，流产诊疗鲜有医学进展，人们对此普遍接受。尽管并非所有的流产都是可以避免的，但与女性的其他生殖健康问题一样（如月经疼痛和更年期 ），流产缺乏基于循证证据的医学管理。”

该系列文章由31位国际作者共同完成，呼吁医学界彻底重新思考流产，并全面改善流产的诊疗管理，关爱流产女性的身心健康。

流产相当普遍

综述指出，据估算，目前全球每年约有2300万例流产。在所有已被识别的怀孕中，总的流产风险为15.3％。而且，研究者指出，实际流产数远远高于这个数值，因为许多女性是在家中处理流产的，并未报告或被医疗系统识别、记录。

平均每10名女性中就有1名（10.8％）在一生中经历过一次流产，但习惯性流产（复发性流产，recurrent abortion）较少见，只有1.9%的女性经历过两次流产、0.7%的女性经历过三次或三次以上流产。

无流产史的女性流产风险最低 （11%），以后每增加1次流产，流产风险增加约10%，既往流产3次或3次以上的女性流产风险达到 42%。

研究证实，胎儿的染色体异常、母亲年龄、既往流产、父亲年龄≥40岁、体重指数极低或偏高、黑人种族、吸烟、饮酒、持续压力、上夜班、生活在空气污染的城市、以及接触农药都会增加流产的风险。其中，关于母亲年龄的证据显示，20-29岁女性的流产风险最低，为12％，而45岁以上女性的流产风险增加到65％。

流产的影响：不只是失去孩子

研究表明，流产可能与未来分娩并发症（如早产、胎儿生长受限、胎盘早剥、死产等）及女性的长期健康问题（如心血管疾病、血栓栓塞等）相关。

流产诊疗研究的第一作者、英国伯明翰大学（the University of Birmingham）汤米国家流产研究中心（Tommy's National Centre for Miscarriage Research）主任Arri Coomarasamy教授说：“对于大多数女性来说，习惯性流产会带来巨大的创伤和丧亲之痛，虽然这种伤痛可能没有明显的迹象、很难识别，但是很少有医疗机构关注。研究中我们发现，流产与焦虑症、抑郁症和创伤后应激障碍（PTSD）有关，大约20%的女性在流产后的9个月经历PTSD。因此，我们建议对每位女性进行筛查，并优先提供心理和生理健康支持。”

研究还发现，流产会带来一系列经济负担，包括用于治疗流产的人均直接医疗费用，流产后8周内因流产而导致的工作缺勤费用，与女性重返工作岗位时生产力下降相关的成本等。

改善流产现状：诊疗处理

系列文章中强调，目前在临床上，对习惯性流产的处理并不一致，这导致女性通常需要到许多医疗机构寻找流产的原因和治疗方法，她们很少能够在一个医疗机构中获得所有的检查和治疗。这意味着她们接受了多名医生的诊疗，而由于实践和指南的变化，不同医生可能给出相互矛盾的建议，这增加了女性在诊疗过程中的苦恼。

作者建议，为了合理管理流产、提供最基本的服务，呼吁通过有效的超声检查进行准确的诊断，并提供管理流产的方法指导及治疗。作者还指出，迫切需要为受影响的女性及其伴侣提供心理支持和孕前咨询。理想的流产诊疗应该由受过专门训练的护士和医生在专门的早孕部门进行，并呼吁全球对这类诊疗进行投资。

• 流产诊断：准确诊断流产需要高质量的超声扫描和诊断算法。平均囊径≥25 mm的空妊娠囊，或经阴道超声检查无可见心脏活动且顶臀径≥7 mm的胚胎，被认为具有足够的准确性来诊断流产。
• 预防妊娠早期出血的流产：阴道黄体酮可增加妊娠早期出血和有流产史女性的活产率；在有出血且有一次或多次流产史的女性中，与对照组相比，黄体酮组绝对活产率增加5%；在有3次出血或3次以上流产史的女性中，绝对活产率增加15%。
• 流产管理：宫颈准备后负压吸引术在管理中排名首位；米非司酮联合米索前列醇，比单用米索前列醇能更有效地完成流产；期待疗法是不完全流产女性的有效方法；应向女性提供现有证据，并自由选择适合其需求的处理方法。

针对初次流产和习惯性流产，也应有不同的处理。

首次流产后，建议指导女性获得有关流产的信息，解决流产后的身心健康需求，为将来怀孕提供健康支持。比如通过患者群互助、网络在线自助、生活方式服务（体重管理、戒烟、补充叶酸）、管理慢性病（如糖尿病、高血压、心脏病和癫痫）、以及筛查精神健康问题等方式提供支持。

第2次流产后，应让女进行全血细胞计数和甲状腺功能检查，并讨论其危险因素。如果检查结果有任何异常或女性有慢性身体/心理健康问题，应转诊至专科诊疗。此外，在随后的妊娠中，应该给曾2次流产的女性提供额外的支持，并尽早进行检查以确保其安全。

第3次流产后，应在医护人员的监测下进行其他检查和治疗，筛查产科风险并提供心理健康咨询。将流产的妊娠组织送去基因检测、做抗磷脂抗体的血液测试和盆腔超声，必要时根据临床病史和先前组织损失的遗传分析结果对父母进行基因核型分析。

呼吁全球关注流产诊疗

关注习惯性流产的论文总结道：在全球范围内，需要为习惯性流产的女性提供最基本的服务，在低收入和中等收入国家，应该检查糖尿病、贫血、甲状腺异常和抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome），并根据结果进行适当的治疗。还需要针对习惯性流产的女性提供孕前咨询和心理支持。这将需要对中低收入国家的早孕护理进行投资，建议增加药物和设备的提供、扫描和外科手术的培训，并创建专门的早孕病房，以确保高质量的诊疗。还需要提高认识方案、鼓励女性寻求照顾。建议早孕服务机构记录流产情况并向国家登记处报告，这样的数据将有助于有效地组织诊疗，更好地分配稀缺资源。

注：原文有删减

参考资料

[1] The Lancet: Experts call for comprehensive reform of miscarriage care and treatment worldwide. Retrieved 26-APR-2021, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2021-04/tl-tle042321.php

[2] Siobhan Quenby, et al. Miscarriage matters: the epidemiological, physical, psychological, and economic costs of early pregnancy loss.The Lancet（April 26, 2021）. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00682-6

[3] The Lancet. Arri Coomarasamy. et al. Sporadic miscarriage: evidence to provide effective care. The Lancet (April 26, 2021). DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00683-8

[4] Arri Coomarasamy, . et al.Recurrent miscarriage: evidence to accelerate action. The Lancet (April 26, 2021). DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00681-4

[5] Miscarriage: worldwide reform of care is needed. The Lancet (April 26,2021). https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00954-5