下肢静脉血栓

 基本情况 

患者女性，79岁。主诉：发现左下肢疼痛、肿胀、活动障碍约10小时。

现病史：2020-01-25早晨10:00，患者起床时发现左下肢肿胀、疼痛，不能下床活动，当时未在意，在家自行热敷治疗，症状未见缓解，再未做任何处理，于晚上20:30时许患者自感疼痛进行性加重，遂急呼家人，查看左下肢时呈青紫色，遂家人急送入我院，于21:40时进入我科。

既往史：发病前1周患者一直卧床。10年前在我县中医医院被诊断为“左下肢深静脉血栓”，经住院治疗后症状好转出院，未规律口服抗凝及抗血小板等药物治疗。高血压病10年，血压最高时160/100mmHg，间断性口服药物“吲哚帕胺片”治疗，未监测血压。否认“糖尿病、冠心病”等病史。

查体：神志清，精神极差，急性痛苦病容，双侧瞳孔等大等圆约3mm，光反射存在，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心腹未见明显异常，左下肢发绀，肿胀，左膝上15cm处腿围57.5cm，膝下15cm腿围40.5cm，右膝上15cm腿围48cm，膝下15cm腿围34cm。左腘窝压痛明显，左足背动脉搏动减弱。右下肢正常。

来院时双下肢对比如图：

辅助检查

心电图：窦性心动过速，ST-T异常改变，异常心电图。

下肢动、静脉B超示：左下肢大隐、股浅、腘、胫后静脉内径增宽；左下肢股浅、股深、大隐、腘、胫后静脉血流速度减低。

来院时下肢B超（2020-01-25）：

来院时实验室检查血常规（2020-01-25）：

来院时实验室检查生化（2020-01-25）：

来院时实验室检查凝血系列（2020-01-25）：D-二聚体19.01μg/ml。

入院诊断

1. 左下肢深静脉血栓形成

2. 左下肢软组织感染

3. 左下肢组织间水肿

4. 肾功能不全

5. 高血压2级（高危）

治疗方案

溶栓：建议患者溶栓治疗，家属同意并签字后予以重组人尿激酶原20mg入0.9%氯化钠100ml静脉泵入1小时。于第2天予以重组人尿激酶原20mg入0.9%氯化钠100ml静脉泵入1小时连用6天。

抗凝：低分子肝素钠5000U 皮下注射 2次/日 连用7日

         利伐沙班片10mg/次 口服 2次/日 长期服用

抗血小板聚集：阿司匹林0.1g/次 1次/日

                      氯吡格雷75mg/次 1次/日

调脂：瑞舒伐他汀钙10mg 口服 1次/日

抗感染：青霉素400万U 静滴 2次/日

消肿：呋塞米20mg 加管 2次/日

         七叶皂甙钠15mg 静滴 1次/日

         螺内酯20mg 口服 2次/日

排毒：尿毒清颗粒5g/次 口服 3次/日

溶栓后静脉B超

溶栓后第2天复查左下肢动静脉B超：

左下肢深静脉血栓形成。

溶栓第4天复查左下肢动静脉B超：

1. 左下肢深静脉血栓形成；2. 左下肢组织间水肿。

溶栓后第12天复查左下肢动静脉B超：

1. 左下肢深静脉血栓形成；2. 左下肢组织间水肿。

治疗效果

经积极溶栓治疗后患者左下肢肿胀及青紫较前明显好转，下肢可自行活动，住院治疗18天后痊愈出院。

出院医嘱

1. 低盐低脂饮食，加强左下肢运动。

2. 口服药物：阿司匹林0.1g/次 1次/日

                   氯吡格雷75mg/次 1次/日

                   瑞舒伐他汀钙10mg 口服 1次/日

                   利伐沙班片10mg/次 口服 2次/日 长期服用

3. 于1个月后复查调整药物剂量。

总结

后期回访患者肢体功能及运动正常。患者得到及时的救治，后期恢复良好，患者肢体活动正常，生活能够自理，为以后遇到此类患者的救治打下坚实的基础。