误诊分析:随访进展的实性结节伴明显毛刺征,切了却不是癌!有我们疏忽的细节之处吗?

时间:2024-10-11 13:00:37   热度:37.1℃   作者:网络

前言:前段时间有位金华时的老同事,她自己是影像科的医生,她有个朋友检查发现右下叶结节,而且回顾前几年影像,发现病灶从无到有、从小到大、从不确切到典型恶性影像表现。几位影像科以及呼吸科医生看过,都考虑是肺癌,发我看了后也认为必是肺癌,建议其手术。遂来我处住院,予以单孔微创切除右下叶结节,结果却不是癌!这是哪里出了问题?看片不仔细,还是扫描条件不对,抑或大小测量误差,还是哪个细节上有疏漏?这手术能否避免?

病史信息:

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提供的病史是发现肺结节1年,但那是因为之前没有注意到,回顾看是好几年了的。当然临床症状没有,化验指标也无异常的。

影像展示与分析:

先看2019年8月时的影像:

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后来有病灶的地方,有见到略扩张的细支气管,旁边的实性结节似血管影,不太像结节。

再看2020年8月时的影像:

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病灶1:右下胸膜下密度较高的结节,边缘光滑。

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病灶2:即主病灶,边上细支气管可见管腔,实性结节处边缘很光,又贴着细支气管,应该是肺血管的影像。

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报告说右下后基底段小结节状高密度影,是新出现的。

再看2021年8月时的影像:

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病灶1密度过高,边缘过光滑,紧贴胸膜无牵拉,像良性些。

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病灶2感觉血管在桔色箭头处,红色箭头这处略有异常,旁边支气管明显可见,说明有异常扩张的可能。但这样的影像还说不上有什么需要警惕,年度复查体检是可以的。

2022年7月的影像:

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病灶1没有明显变化,仍考虑良性可能性大。

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病灶2较前一年有进展,血管如桔色箭头处,病灶如红色箭头处,见其边缘略模糊,范围较前增大,整体轮廓较清。

2023年7月的影像:

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病灶1没有变化,仍考虑良性可能性大,表面非常光滑。

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病灶2范围进一步扩大,表面不平,血管进入明显,邻近细支气管紧贴着。

2024年7月影像:

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病灶1仍无明显变化,考虑良性。

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病灶1没有钙化,应该是肉芽肿性可能性较大些。

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病灶2较去年更大了,而且边缘毛刺也出现了,整体显得表面不平毛糙,病灶边缘处细支气管扩张,整体密度是实性的。

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病灶1未见钙化中坏死的液性密度。

影像初考虑:

右下病灶1实性,边缘非常光滑,随访无明显进展,紧邻胸膜无明显牵拉,没有毛刺、没有血管进入,考虑是良性的;病灶2随访持续进展,并出现毛刺、浅分叶以及血管进入,大概率是恶性的。

主病灶连续层面影像信息:

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病灶出现,整体不是很致密,灶内有多发细支气管扩张。

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上图显示主要是支气管扩张的样子。

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结节实性成分出现,邻近支气管仍有扩张的感觉,病灶轮廓较清,密度较高。

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病灶有毛刺征,表面不光滑,支气管管腔没有变形。

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显著毛刺征,表面不平,整体轮廓清。

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实性成分,毛刺明显,支气管管腔内壁光滑,表面不平。

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邻近血管没有血管弯征;灶边支气管扩张;整体轮廓较清;毛刺明显。

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实性密度伴毛刺,表面不平。

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毛刺明显,细支气管扩张。

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支气管扩张以及病灶实性,表面不平。但收缩力不太明显。

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不是太致密,轮廓较清。

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结节似乎有点散。

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病灶没有钙化。

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病灶纵隔窗可见。

影像再考虑:

右下这个病灶最支持恶性的就是随访逐渐进展,而且实性、表现不平、毛刺明显,就是要考虑恶性的可能性大。基于位置在边上,能先楔形切除,强烈建议手术治疗。但由于毕竟多年来进展也不快速,与患方沟通,即使恶性,若非高危亚型为主,也考虑不做肺叶切除,而是楔形切除加淋巴结采样,但术前拟再查PET-CT,以确定影像上没有明显的肺门或纵隔淋巴结转移。

PET-CT结果:

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PET影像右下病灶2代谢增高不明显。

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报告示:右肺下叶后基底段结节影,葡萄糖代谢未见增高,不除外恶性病变可能。淋巴结代谢增高考虑多为炎性反应性淋巴结。

其他异常:

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患者冠脉CT示有合并冠心病,但临床无明显心绞痛、胸闷或心脏相关症状,考虑到肺部病灶为恶性可能性大,而且逐次随访都有进展,密度又是实性,再随访风险较大。充分沟通后拟先行肺手术,但考虑只做楔形切除,即使病理确诊恶性也加淋巴结采样,而不进一步切肺叶(基于一是合并冠心病,二是虽每次进展,但毕竟2年来也仍不算快速进展,密度也不是特别强收缩力那种,恶性预估也是中分化可能性大)。

最后结果:

我们为其进行了单孔胸腔镜下右下叶部分切除术。

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主病灶灰白,感觉不是很典型恶性的肉眼外观表现。显得不够致密,最明显的区域有点黄,像肉芽肿点,但旁边部分又是像恶性点的。

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次病灶明显是良性的,像坏死结节。

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术中快速切片示:两灶分别是坏死结节与肉芽肿性炎。

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常规病理出来报告示:肉芽肿性炎伴坏死,周围肺泡上皮增生。

感悟:

这个病灶的结果居然不是恶性!直到切出来看病灶剖面前都没想过会不是肺癌,肉眼看剖面不是平常典型肺癌的样子,有所怀疑,但仍不能排除。术中快速切片出来后那基本上定了,不可能是肺癌。但回顾此例,我们要分析到底有什么地方是指向良性而非恶性?仔细复盘后,有以下几点值得我们注意:1、薄层连续层面上即使是密度最高的层面也不是很密实,有的层面略显松散的感觉;2、结节在扩张的细支气管边上生长,但没有侵犯细支气管管壁,管壁一直都是内壁光滑,管腔形态较为正常;3、PET-CT居然未显示这种逐渐进展的实性结节有代谢增高。但术前即使由于这几点怀疑不一定恶性,能不能有胆量再随访呢?我想,不管我们医生自己还是患者都是不敢的!好在病灶位置还算在较为边缘,不必直接切肺叶,若是直接肺叶则显得有些可惜了。整体回顾此例的诊疗,虽然是误诊了,但这是最好的结果!

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