在等级医院评审、公立医院绩效考核及疾病诊断相关分组(DRG)支付体系中，病案首页填写质量均关系重大；病案首页可反映医院收治病患的疑难程度、医疗服务能力和医疗服务效率，其重要性不言而喻。国际疾病分类（ICD）编码和手术操作分类编码通过“标准化语言”还原医疗过程，是病案首页和医保结算清单中最核心的内容，其质量可直接影响病案首页质量和DRG分组的准确性。

随着医疗改革的持续深入，上级行政主管部门对医院管理的监督力度不断加大，并相继出台一系列政策、规范，凸显了对病案首页填写的高度重视。各医疗机构结合自身情况、积极响应政策要求，努力开展了一系列提升医疗服务效率与质量的规划和行动。

在全国范围内，对病案质量、首页数据质量的重视达到了前所未有的新高度，同时不可否认，在实践过程中也产生了一些新问题有待业界共同探讨、解决，如严格限定医师必须在ICD-10临床版的范围内选择临床诊断并同步带入编码，弱化甚至替代专业编码人员进行编码环节操作是否可取；已受过多年医学教育甚至从事多年临床工作的医师们，对如何填写疾病诊断、选择主要诊断产生困惑，继而求教于病案科、医保部门人员是否正常；是否应避免医师“一手持听诊器，一手拿计算器”的窘境，而使其回归临床。

上述发展中出现的分歧，是不同领域的专家共同关注的话题，并致力于寻求最佳的实践路径。本文仅从ICD与临床诊断的角度展开阐述，以期为同行提供借鉴。

1 疾病命名法与疾病分类

疾病命名法是一种系统化的疾病命名体系，可提供标准化的疾病术语，用于准确描述和标识特定的疾病，确保在医学信息交流中的一致性和准确性。临床诊断应采用疾病命名法，尤其在填写病案首页诊断时，只有采用具体的疾病名称，方可使其他医务人员快速、准确了解患者的医疗情况。疾病分类是将疾病按某些特征分门别类，从而提供有意义的分组数据，其服务于医疗统计与管理。疾病命名法是疾病分类的基础。

“共同穷尽性（jointly exhaustive）”和“互斥性（mutually exclusive）”是疾病分类系统的基本特征，即所有的疾病均可归类，且每种疾病仅归属于1个类别。ICD将常见、严重或需要关注的疾病单独立类，而将较少见和无需高度关注的疾病笼统地归为“其他”类，将缺少特异性信息（如性质、部位、临床表现不明）的疾病归为“未特指”类。“其他”和“未特指”的类别又称为“残余分类”，是笼统、非特异性分类方法，在临床诊断中使用可能导致疾病信息丢失，以致无法准确传递诊断信息。例如在ICD-10中，神经系统结核分为A17.0（结核性脑膜炎）、A17.1（脑膜结核瘤）、A17.8（神经系统其他结核）和A17.9（未特指的神经系统结核）^[1]。结核性脑膜炎和脑膜结核瘤既是疾病命名法名称，同时也属于疾病分类名称；而神经系统其他结核和未特指的神经系统结核仅为疾病分类名称。虽然具体的疾病分类名称原则上应与疾病命名法一致，但分类的颗粒度（即类别划分的精细程度）决定了一些疾病分类名称仅可传递有限的信息。

历经百余年发展，ICD已成为国际卫生领域的通用语言、疾病分类统计报告的国际标准。世界各国严格遵守、共同维护疾病分类规则，保障了国际卫生统计数据的可比性。在新型冠状病毒感染疫情流行初期，世界卫生组织即发布了相关ICD编码，对确诊病例、临床诊断病例、个人史、感染后期情况、感染相关多系统炎症综合征等情形的编码进行规范和统一^[2]。编码准确、统计口径严谨，为客观监测、比较新型冠状病毒感染情况奠定了基础。

在长期的临床实践中，临床医师形成了临床诊断的书写惯例，即以疾病命名法填写疾病诊断，需描述疾病的病因、解剖部位、病理改变和临床表现。而疾病诊断一般按照病因诊断、病理生理诊断、临床诊断及影像学诊断（化验检查诊断）的顺序书写。在传统的临床诊断书写中，一般不包含影像学诊断，因为影像学检查的目的也是为了获得临床诊断。近20年来，随着影像学手段的进步，通过特定检查即可获得尚未有明显临床表现的病理生理（可疑）诊断，也可通过检查证实或排除医师推论的诊断。因此，影像学检查结果也常被医师列入病案首页诊断中（标注为待查）。

将临床诊断转化为分类诊断，必须了解疾病和疾病分类规则，并按其规则整理疾病诊断。ICD中制定的规则详细且复杂，需通过认真学习、分析方可掌握。常用的规则有“包括”“不包括”“合并编码”“假定分类”“特指”“未特指”“他处未分类”等。主要诊断则应遵循ICD中主要情况的记录和编码指南及我国住院病案首页数据填写质量规范中所规定的相关原则予以确定^[1,3]。表1为将临床诊断按照分类规则转化为分类编码的案例。

表1 临床诊断转化为ICD-10分类编码的案例

其中主要的改变包括：

1 主要诊断对干燥综合征、肝脏受累和肝功能失代偿期Child-Pugh B级进行合并编码，形成干燥综合征性肝损害的分类诊断；

2 将Ⅰ型肺动脉高压（重度、高危）编码为继发性肺动脉高压。2018年世界肺动脉高压专题讨论会更新了肺动脉高压的临床分类，根据病因和机制分为动脉性肺动脉高压（1型）、左心疾病所致肺动脉高压（2型）、肺部疾病和/或低氧所致肺动脉高压（3型）、肺动脉阻塞性疾病所致肺高血压（4型）以及未明和/或多因素所致肺高血压（5型）^[4]。ICD-10并未按照最新的临床分类进行更新，因此，1型肺动脉高压在ICD-10中分类为I27.2(继发性肺动脉高压)。根据该案例的具体情况，采用ICD-10临床版编码为I27.200x002(结缔组织病相关性肺动脉高压)^[5]。

3 三尖瓣关闭不全是因结缔组织病相关性肺动脉高压所致，应编码为I36.100(非风湿性三尖瓣关闭不全)，而非I07.100(病因不明的三尖瓣关闭不全)，后者是将其归类于风湿性三尖瓣疾病。

2 临床医师使用疾病分类诊断可能产生的困惑

随着临床对病案首页诊断的重视，出于数据标准化、人力投入、责任划分等因素考虑，一些医疗机构直接将ICD-10临床版嵌入医院信息系统中，以此作为“标准诊断库”，强制医师只能在限定的范围内查找相关的诊断与手术名称，以致在实际临床工作中产生了一定困惑。

2.1 在疾病代码库中找不到具体的临床诊断

虽然ICD-10临床版在世界卫生组织发布的分类架构基础上进行了一定程度的细化，但仍无法反映临床诊断中的全部细节，要求医师使用代码库中的诊断可能导致重要临床信息丢失。

例如，对于“链球菌中毒性休克综合征”这一临床诊断，在ICD-10临床版中仅可选择A48.300（中毒性休克综合征），其无法体现链球菌感染这一病原学信息。此外，受限于代码库的颗粒度和更新频率，一些罕见病和新发疾病无法及时被纳入ICD代码库中。为保证这些疾病可被准确记录和检索，应在一些情况下允许医师使用临床术语书写诊断，而非仅从限定的代码库中选择诊断名称。

需说明的是，ICD-10临床版中存在的一些分类诊断，如 N49.100（精索、鞘膜和输精管炎性疾病）代表的是疾病分组而非疾病名称，因此不应作为疾病诊断而内嵌至医院信息系统供临床医师选择、使用。

2.2 疾病代码库中存在多个可适用的诊断编码

管理性诊断是出于管理目的而设计的统计名称，如医院获得性肺炎和社区获得性肺炎、重症和非重症肺炎。

临床诊断肺炎的传统习惯是按病因诊断，当病因不明确时按部位诊断填写疾病名称，如链球菌性肺炎、金黄色葡萄球菌性肺炎、大叶性肺炎、支气管性肺炎。当病因和部位不清或无法区分时，笼统诊断为肺炎。

在ICD-10临床版中，既存在J13.x00x001（肺炎链球菌性肺炎）、J15.200（葡萄球菌性肺炎）等按病因描述的诊断，也存在J15.902（社区获得性肺炎）、J18.903（重症肺炎）等以管理目的为主的诊断。

对于1例“肺炎链球菌肺炎（重症）”患者，医师可能会因选择何种诊断作为首页诊断而困惑。如选择J13.x00x001，则无法表达该患者为“重症”状态；如选择J18.903，则未描述肺炎的病原学，与诊断学对临床诊断的书写要求不符。

因此，编码人员或许易于掌握和统一“不轻易采用重症肺炎编码，仅在病原体不明确、临床诊断重症肺炎时使用”一类的规则，但一旦内嵌至临床端，势必会导致使用混乱。

当一个疾病诊断存在多个可适用的编码时，应按照ICD编码规则、根据数据的使用需求，确定病案首页数据中的主要诊断编码，并酌情使用附加编码。

2.3 疾病代码库中存在的非疾病诊断

ICD-10临床版存在一些非疾病诊断，如孕周［O26.900x101（孕5周）］、孕次［O26.900x602（孕1次）］、产次［O26.900x702（产1次）］，及因恶性肿瘤接受特定的入院治疗［Z51.802（恶性肿瘤中医治疗）、Z51.800x001（冲击治疗）］等。孕周、孕次和产次属于非疾病情况，在国际通用ICD-10中并不存在相应编码，而是在我国ICD-10本土化过程中新增，在首页编码中仅可作为附加编码使用。ICD-10中类似Z51.802(恶性肿瘤中医治疗)、Z51.800x001(冲击治疗)等操作的名称，应解读为“为接受某操作而入院”，通常仅在它们是入院的原因时才作为主要诊断。这些非疾病诊断的存在，与传统的临床思维和书写习惯存在差异，嵌入临床端供医师使用时易产生混淆和困惑。

3 疾病分类实际工作中的思考

国际惯例中，ICD的规则可分为编码和应用2个层面。在编码层面上，世界卫生组织的规则是统一和标准化的，经过百余年发展，规则的合理性、科学性已得到各国的认同。在应用层面上，世界卫生组织制定了ICD在疾病统计和死因统计中的使用规则，而在医疗支付和绩效考核方面并无涉及。在上述2个层面的实际工作中，亦存在一些需探讨之处。

3.1 临床诊断直接映射为分类名称可能带来的影响

疾病分类是病案信息专业知识体系的核心，疾病编码质量反映了编码员掌握编码技能的水平。疾病分类不是简单的索引查找，也不是单纯的疾病诊断与编码映射。编码质量是对疾病认识、病案首页与病历记录吻合性的理性判断及分类规则的应用等知识与操作的综合体现。然而，一些医院的信息系统中采用疾病与编码映射方式，在医师给出诊断后，系统可直接给出对应的编码。表面来看，诊断与编码映射具有可行性，但仔细分析后发现简单映射存在一定问题。

表2是将临床诊断通过系统直接映射为ICD-10编码的具体案例。

表2 将临床诊断直接映射为ICD-10分类编码的案例

然而，根据ICD分类规则，其中存在主要诊断选择与编码错误。8号染色体三体是一种遗传性疾病，临床表现为多系统综合征，可发生面部、躯干、四肢畸形，髓系恶性血液病，脑发育不全，白塞病，先天性心脏病，泌尿系统发育不全等^[6]。“Q90-Q99染色体异常，不可归类在他处者”的章节名称说明只有当染色体异常的临床表现不明确时，此编码才可作为主要编码使用。如指出具体的临床表现，则应按具体的临床表现进行分类。

在病案首页填写的诊断中，医师在8号染色体三体下已指出其具体临床表现包含小肠血管发育异常，且患者为此入院行小肠部分切除术。因此主要诊断应当为小肠血管发育异常，而Q92.8可作为补充编码说明患者存在染色体异常的情况。直接、简单地将临床诊断与编码映射会忽略医师诊断的临床逻辑关系，忽略分类规则，导致错误出现。

人工智能和信息技术的快速发展为临床诊断的智能辅助编码提供了新的解决思路^[7-8]。通过自然语言处理技术解析非结构化临床文本，从中提取关键信息，利用机器学习算法对临床数据集进行分析和模式识别，可辅助ICD编码和主要诊断选择，提高编码的准确性、减少人为错误。使用人工智能驱动的工具与电子病历系统集成，甚至可在临床医生输入诊断时提供实时建议或标记潜在错误，从而从源头上为ICD编码提供更准确、完整的临床信息。然而，可靠的人工智能模型需大量高质量数据集作为输入，同时其结果应具有可解释性，因此在本领域的应用仍面临挑战。

3.2 疾病分类编码规则与应用之间的关系

如前文所述，在ICD应用层面上，世界卫生组织开发了2个领域——疾病统计和死因统计。疾病统计的基本规则强调原发“疾病”本身而非临床表现，并形成了强调疾病严重性为主要诊断的选择规则、假定分类规则、合并编码规则等基本编码规则。在死因统计方面，强调的是根本死因。死因包括直接死因、间接死因和根本死因。例如，老年性慢性支气管炎—肺气肿—肺源性心脏病—死亡。强调根本死因是原发疾病——老年性慢性支气管炎。如控制根本死因，就可防范于未然，降低死亡率。

不少国家在分类数据用于DRG医疗支付时，编码层面上依然严格遵守ICD的分类规则，在DRG具体分组时才根据疾病和费用重新进行组合，以突出医疗费用高的疾病。疾病编码规则和DRG应用规则在底层逻辑和应用场景方面均不同，不可混为一谈，更不可在填写病案首页的过程中为了入组到高权重DRG组而违背ICD编码规则。

当应用规则凌驾于编码规则之上，与传统的临床思维产生矛盾时，必定会导致临床医师更多关注于医疗费用，这也是医师“一手持听诊器，一手拿计算器”的本质原因。例如，1例由社区获得性葡萄球菌性肺炎引发的脓毒症，从分类角度来看，应将具体的局部感染——肺炎作为主要诊断，才符合支持发病率统计的国际规则；而从DRG分组角度，则应该选择花费更大、消耗医疗资源更多的脓毒症作为主要诊断，医保结算清单的设计很好地体现了这一差异。

4 小结

病案首页中的临床诊断填写初心，是实现医疗信息在医务人员之间的有效传递，使医务人员对整份病历一目了然。随着时代的发展，病案首页被赋予了越来越多的使命，而作为其中核心信息的疾病诊断、手术操作名称也成为关注的焦点、数据采集的源头和重点。在提升病案首页数据质量方面，笔者认为，在疾病分类层面上，应严格遵守ICD分类规则，并对接国际标准，其为保证数据通用性、标准化、高质量的重要措施。在临床诊疗实践中，诚然新的形式和背景下，医师需了解ICD-10编码对临床诊断书写的要求，但并不意味着要改变临床诊断的思维方式，将分类诊断直接应用于临床端，替代临床诊断亦不可取。

疾病命名法与疾病分类是相辅相成的，前者为诊断提供规范化的名称，而后者则对诊断按照一定的体系进行分组。原始的临床诊断与标准化的分类编码均是医院数据资产中不可或缺的重要部分。临床工作中的最佳实践是由医师使用规范、精确的临床术语书写诊断、准确描述患者的疾病情况，而后根据临床诊断和病历记录中提供的信息，按照ICD索引表和相关分类原则赋予正确的编码、完成诊断的标准化过程。使医师把精力回归医疗本身、专心治病救人、按疾病命名规则书写临床诊断，同时充分发挥编码人员等“友军”力量，实现临床诊断向分类诊断的精准转换，并各司其职、各展所长，方为助力医疗服务高质量发展的长久之计。

参考文献

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［3］中华人民共和国国家计划生育委员会. 国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)的通知(国卫办医发〔2016〕24号)［EB/OL］. (2016-06-27）［2024-06-25］. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s2909/201606/fa8a993ec972456097a2a47379276f03.shtml.

［4］中华人民共和国国家计划生育委员会, 国家中医药局办公室. 关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知（国卫办医函〔2019〕371号）［EB/OL］. (2019-04-19）［2024-06-25］. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3593g/201904/b8323261bb8a4175a2046d2fffa93936.shtml.

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